RSUD Dr.

Adnan WD No RM :

PAYAKUMBUH NAMA :
PENGKAJIAN SAAT PASIEN MASUK RAWAT INAP TGL LAHIR : L/P :

Petunjuk : beri tanda (√) pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal : Pukul:
1. Informasi didapat Pasien Penterjemhan bahasa
dari Keluarga Nama : Hubungan :
Orang Nama : Hubungan :
2. Cara masuk Jalan tanpa batuan Kursi roda
Lain-lain
Janlan dengan bantuan Tempat tidur dorong
3. Asal masuk IGD OPD
RS Lain
Praktek pribadi Dokter luar RSPS

STATUS SOSIAL
1. Pekerjaan Wiraswasta Pegawai Negeri Pegawai Swasta Pensiunan
Tidak bekerja Siswa/Mahasiswa
2. Cara pembayaran Pribadi Perusahaan Asuransi
3. Tinggal bersama Kelurga Orang tua Anak Mertua
Teman Sendiri Panti Asuhan Panti Jompo

SPIRITUAL
Agama Islam Protestan Katolik Hindu
Budha Konghucu lain-lain

ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

Ruangan/ Kamar Pengatur tempat tidur TV dan remote control Alamari pakain
Sistem bel Pengaman tempat tidur telepon Koran untuk VIP keatas
WC/kamar mandi

Informasi Pada Pasien /Kelurga

Perawat yang melakukan perrawatan
Waktu dokter visit dan konsul
Buku petunjuj Pasien

PENGKAJIAN MEDIS
PENGKAJIAN MEDIS DIISI OLEH DOKTER
ANAMNESA

1. Keluhan utama : (mulai, lama, pencetus)

2. Riwayat Penyakit Dahulu : (termasuk riwayat operasi)
3. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:
4. Riwayat Pekerjaan :
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya (misalnya : Kimia, gas, dll)
Tidak Ya, sebutkan :
5. Riwayat Alergi : Tidak Ada :
Ada, yaitu : Makanan :
Obat :
Tidak tahun :
Lain-lain :
Reaksi berupa :
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala Normal Tidak normal, jelaskan :
b. Mata Normal Tidak normal, jelaskan :
c. THT Normal Tidak normal, jelaskan :
d. Leher Normal Tidak normal, jelaskan :
e. Mulut Normal Tidak normal, jelaskan :
f. Jantung dan pembuluh darah Normal Tidak normal, jelaskan :
g. Thoraks, Paru-paru dan Payudara Normal Tidak normal, jelaskan :
h. Abdomen Normal Tidak normal, jelaskan :
i. Kulit dan sistem Limfatik Normal Tidak normal, jelaskan :
j. Tulang belakang dan anggota tubuh Normal Tidak normal, jelaskan :
k. Sistem saraf Normal Tidak normal, jelaskan :
l. Genitalia, anus, dan rektum Normal Tidak normal, jelaskan :
m. Status lokasi Normal Tidak normal, jelaskan :

2. Diagnosa Kerja :
3. Diagnosa Banding :
4. Perencanaan pelayanan :

Diisi oleh Dokter yang melakukan Tanda tangan Dokter

pemeriksaan
Tanggal :
Pukul:
Nama :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIISI OLEH PERAWAT

RIWAYAT KESEHATAN
1. Diagnosa masuk :

2. Riwayat kesehatan sekarang (alasan masuk RS / Keluhan Utama) :

3. Keluhan nyeri : Tidak Ada Ada, dilakukan Pengkajian nyeri(RM/009/011)

4. Pernah di rawat : Ya Kapan : Diagnosa

Tidak

5. Obat dari rumah : Tidak Ada Ada, diserahkan ke Farmasi

6. Apakah anda pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin, plavix)
Tidak Ya, Kapan dihentikan ?

7. Apakah akhir-akhir ini anda bepergian ke daerah Endemic Malaris (Kombok, NTT, Irian Jaya)
Tidak Ya, Kapan :

8. Riwayat Kemoterapi : Tidak Ya, Kapan , kali

9. Riwayat Radioterapi : Tidak ya, Kapan , kali

 RIWAYAT PENYAKIT

1. Penyakit Jantung dan Tidak ada Ada: Infark

Pembuluh Darah Gangguan Irama JantungPacaemaker YA Tidak
Hypertensi
Stroke/CVA
Deep Vain Thrombosis
Lain-lain:
2. Penyakit Saluran Pernafasan Tidak ada Ada: Asthma
TBC
Lain-lain:
3. Penyakit Infeksi Tidak ada Ada: Typhus
Gastro Enteritis
Hepatitis A B C
Lain-lain:
4. Penyakit Endokrin Tidak ada Ada: Diabetes Melitus
Tiroid
Lain-lain:
5. Penyakit Ginjal dan saluran Tidak ada Ada: Penyakit Ginjal
Kencing On Dialysisi, AV Shunt Ya Tidak
Batu Ureter
Lain-lain:
6. Penyakit Hematologi Tidak ada Ada: Gangguan Pendarahan
Mudah Hematom
Pernahkah menerima Tranfusi
Tidak Ya , Rekasi :
Lain-lain:
7. Lain-lain Tidak ada Ada: Hemoroid
Stoma
Melena
Hematemesis
Lain-lain:
8. Riwayat ketergantungan Tidak ada
Ada, berupa: Obat-obtan Rokok Alkohol
Sebeutkan :
9. Riwayat pembedahan/ Pembiusan Ya, Kapan : Operasi :
Tidak
Pernahkah ada masalah dengan operasi/ pembiusan pasien Ya, Sebutkan :
Tidak

PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital:
Suhu : oC Nadi: x/mnt Kuat Lemah
Teratur tidak teratur
Tekana Darah: mmHg Pernafasan : x/mnt
2. Kesadaran
GCS : E V M Refleks cahaya : ka / ki
Ukuran Pupil : ka mm/ki mm
3. Rambut Kepala: Bersih Kotor Kusam Rontok
4. Mata : Normal Skelre Ikhterik Bersekret Konjungtivita anemis Katarak
5. Hidung : Tidak bermasalah Tersumbat Sekret (+) Epistaksis
6. Mulut Bersih Kotor Berbau Mukosa kering Stomatis
Bibir Normal Kering Sumbing
Lidah Bersih Kotor Hiperemik Putih Kering
Gigi Bersih Kotor Ompong Kawat gigi Gigi Palsu
7. Telinga Bersih Kotor Otitis Media Titinius
8. Leher Normal Adam benjolan Kaku duduk Trecheostomi
9. Dada Normal Bentuk Asimetris
Payudara Normal Ada benjolan, Lokasi :
10. Respirasi Normal Dyspenea Ronchi Wheezing Cyanosis
Nyeri saat Retraksi dada
nafas
Batuk Tidak Ada Ada Tidak produktif Produktif warna :
11. Sirkulasi Normal Pusing Sakit kepala Syncope Palpasi
Cianosis Nyeri dada Nyeri Ball/Numbnes
Edema , lokasi: ditungkai/betis
Capilary refill Baik Lambat
Eksremitas Hangat Dingin Basah Kering
12. Gastrointes Normal Kembung Asites Defens muscular
tinal Mual Muntah
Benjolan/massa Tidak Ada Ada, Lokasi:
Defekasi Frekuensi :
Terakhir defekasi :
Konstipasi Tidak Ya, Pemakaian obat pencahar :
Perubahan BB Tidak Ya , kira-kira kg/bulan/minggu
Nafsu makan Baik Kurang Tidak Ada
13. Kulit Utuh Memar Kering Lembab Bersisik
Patechiae Pucat Ikhterik Kemerahan
Luka gangren Tidak Ada Ada, Lokasi:
Turgor Baik Sedang Jelek
14. Urinasi Normal Inkontinensia Dysuria Noutoria Retensi
Hematuri Pyuria
15. Muskulo- Normal Skoliosis Lordosis Kiposisi
skeletal

PENGKAJIAN UMUM

1. Pengkajian Fungsi
a) Sensorik
 Penglihtan Normal Kabur Kaca mata l Lensa kotak
 Penciuman Normal Tidak
 Pendengaran Normal Tuli kanan/kiri Alat bantu kanan/kiri
b) Kognitif
Orientasi penuh Pelupa
Bingung Tidak dapat dimengerti
c) Motorik
 Aktifitas sehari-hari : Mandiri Bantuan minimal
Bantuan sebagian Ketergantungan total
 Berjalan Tidak kesulitan Perlu bantuan
Sering jatuh Kelumpuhan
2. Pengkajian Risiko Pasien Jatuh:
Petunjuk : Tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom skor
No Faktor risiko Ya Tidak Skor
1 Riwayat jatuh akhir-akhir ini 7 0
2 Gangguan BAB/ bak (inkontinesia, sering ke kamar mandi) 3 0
3 Disoriantasi / bingung 3 0
4 Depresi 4 0
5 Vertigo/ pusing 3 0
6 narkotik, psikoterapik, sedative/ hipnotic, vasadilator cerebral dan perifer 2 0
Kelemahan umum, kesulitan berjalan Mendapatkan obat : antihistamin,
benzodiazepines, diuretik, diabetik,
7 Pikun/ demensia 3 0
antara lain: brainact, stugeron, neulin ps, degrium dan sebelium 4 0
8
9 Perawatan di ruang ICU, Recovery room, prepartum 1 0
Total skor

Keterangan:
Bila total skor ≥ 1 dikategorikan resiko rendah dan ≥ 5 dikategorikan resiko tinggi dilakukan intervensi
pencegahan resiko jatuh
3. Seksual/ Reproduksi
Wanita
 Mensturasi Normal Tidak teratur Belum menstruasi Monopause
Penggunaan alat kontra sepsi, Jenis :
 Apakah anda sedang hamil Ya Tidak
Tanggal menstruasi :
Laki-kaki
Prostat Tidak ada masalah Ada masalah:
4. Status Spikologi Tenang Cemas Marah Depresi
5. Status Mental Kooperatif Pasien tidak kooperatif
Pasien gelisah atau delirium dan berontak
Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak
meninggalkan tempat tidur
Restrain Tidak Ya,lakukan pengkajian, Restrain (RM/009/010)
6. Pola Tidur Normal Sering terbangun Insomnia
Penggunaan obat tidur Tidak Ya ,
7. Perawatan diri Mandiri Dengan bantuan Bantuan penuh
8. Kebutuhan pendidikan / komunikasi
a). BIcara Normal Gangguan bicara
Serangan awal gangguan bicara, Kapan :
b). Pendidikan SD SMP SMA
Akademi Perguruan Tinggi Lain-lain:
c). Bahasa Sehari-hari Indonesia Daerah, Sebutkan :
Inggris Lain-lain: Sebutkan:
d). Cara Belajar yang Menulis Diskusi Mendengar
disukai
Demonstrasi Membaca Audio visual/ Gambar
e.). hambatan Belajar Ya Tidak Bahasa Motivasi Buruk Kesulitan Bicara
Kognitif Faktor Budaya Emosi
Hilang memori Tidak Percaya diri
Masalah Penglihatan
Lain-lain:
f). Pasien atau keluarga menginginkan Proses Penyakit Terapi atau obat
Informasi tentang : Lain-lain:
9. Penggunaan alat medis Ya Tidak Kateter Tgl Pasang : Infus Tgl Pasang:
NGT Tgl Pasang : PEG Tgl Pasang:
Port A Chat Tgl Pasang : Cytofix Tgal Pasang:
Lain-lain:
10. Pengkajian Risiko Dekubitus (Braden SCALE) :
Petunjuk : Tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom hasil

No Faktor Risiko Hasil

Skor
1. Persepsi 1 2 3 4
Sensory Benar-benar Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
Kemampuan terbatas Respon hanya Respon verbal gangguan
untuk Tidak merespon ada rangsangan tetapi tidak Respon verbal.
merespon rasa terhadap atau gangguan selalu dapat Tidak
tidak nyaman rangsangan nyeri sensori untuk berkomunikasi mempunyai
yanmg karena kesadaran merasakan nyeri atau gangguan gangguan
berhubungan atau terbatas pada lebih sensori untuk sensori dan
dengan untuk merasakan sebagian tubuh merasakan mapu
tekanan nyeri pada sakit pada 1 merasakan
seluruh tubuh atau 2 nyeri/tiak
ekstreminas nyaman
2. Kelembaban 1 2 3 4
Tingkat Terus menerus Sering basah Sesekali basah Jarang basah
paparan kulit basah Kulit sering Kulit kadang- Kulit biasanya
terkena air Kulit basah basah tapi tidak kadang basah kering. Linen
hampir terus selalu. Linen ynag diganti sesuai
menerus basah harus diganti memerlukan jadwal rutin.
terkena keringat, setidaknya penggantian
urine dan setiap ada linen kira-kira
terdeteksi saat perubahan 1x/hari
perubahan posisi posisi
3. Aktifitas 1 2 3 4
Tingkat Terbatas di Tidak mampu Berjalan Berjalan sering
aktifitas fisik tempat tidur berpindah ke sesekali Berjaln diluar
Aktiftas terbatas kursi sendiri Berjaln ruangan
di tempat tidur Kemampuan sesekali sehari setidaknya
berjalan sangat untuk jarak 2x/hari atau di
terbatas atau yang pendek dalam ruangan
tidak ada. Tidak dengan atau paling tidak
dapat berpindah tanpa setiap 2jam
ke kursi roda bantuan.
sendiri dan atau Mayoritas
harus dibantu berada di kursi
ke kursi atau ke atau di tempat
kursi roda tidur setiap
shift
4. Mobilitas 1 2 3 4
Kemampuan Benar-benar Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
untuk tidak ada Kadang-kadang Sering batasan
mengubah dan pergerakan melakukan melakukan Sering
mengendalika Tidak ada perubahan kecil perubahan melakukan
posisi perubahan posisi pada posisi pada posisi perubahan
tubuhnya tubuh sedikitpun tubuhnya atau tubuh pada semua
atau ekstremitas ekstremitas meskipun posisi dan
sendir tetapi tidak sedikit atau tanpa bantuan
mampu ekstremitas
membuat secara mandiri
perubahn yang
sering atau
signifikan secara
mandiri
 No Faktor Risiko Hasil
Skor
1. Nutrisi pola 1 2 3 4
asupana Sangat buruk Kemungkinan Ad ekuat Sangat baik
makanan Tidak pernag tidak ada Makan > ½ makan setiap
makn makanan Bjarang makan dari porsi. kali makan.
lengkap, jarang makana lengkap Makan dengan Tidak pernah
makan > 1/3 dari dan saat makan total 4 protein menolak
setiap makan hanyak sekitar (daging, makan.
yang ditawarkan. 1 ½ dari setiap produk susu) Biasanya
Makan 2 atau makanan yang setiap hari. makan dengan
kurang dari yang ditawarkan. Kadang- toal 4 atau >
disajikan ( daging Asupan protein kadang daging dan
atau produk susu) hanya menbolak produk susu.
per hari. mencakup 3 snack, tetapi Kadang-
Kebuthan cairan produk daging biasanya akan kadang makan
buruk. Tidak atau susu per mengambil diantara waktu
diberikan hari. Kadang- jika makan. Tidak
suplemen diet kadang ditawarkan. memerlukan
cair. ATAU puasa memerlukan ATAU pada suplemen
dan minum air asupan pipa saluran
putih atau hanya suplemen, ATAU makana TPN,
dengan cairan IV menerima < yang
selam > dar 5 hari jumlah yang memenuhi
optimal dari sebagian besar
makan cair atau kebutuhan
makanan gizi.
melalui pipa
saluran
makanan.
Gesekan dan 1 2 3 4
2.
pergeseran Masalah Potensi Tidak ada
membutuhkan masalah masalh
bantuan sedang bergerak bebas bergerak
sampai maksimal atau ditempat tisur
dalam bergerak. membutuhkan dan kursi
Mengangkat bantuan secara mandiri
dengan linen. minimal. dan memiliki
Sering merosot Memindahkan, kekuatan otot
dari tempat tidur kulit mungkin yang cukup
atau kursi, sering tergesek pada untuk
memperbaiki linen, kursi mengangkat
posisi dengan restrains, atau selama
bantuan penuh. perangkat bergerak.
Spastic, lainnya. Memperthank
kontraktur atau Mempertahank an posisi yang
mengarah agitasi an posisi yang baik di tempat
baik di kursi tidur atau kursi
atau tempat setiap saat
tisur tapi
kadang-kadang
merosot.
Total Skor
Keterangan :
Bila total skor 15-18 berisiko, 13-14 resiko Moderate, 10-12 resiko Tinggi, ≤ 9 Sangat Resio Tinggi
dilakukan intervensi pencegahab resiko Dekubitus.
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Suhu tubuh Perfusi jaringan

Pola tiduri Eliminasi Konflik peran
Mobilitas/ Aktifitas Pengetahuan/ Komunikasi Jalan nafas/ Pertukaran gas
Integritas kulit Keseimbangan cairan dan elektrolit
Perawatan diri
Lain-lain:

PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge planning:
1) Umur > 65 tahun Ya Tidak
2) Keterbatasan Mobilitas Ya Tidak
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan Ya Tidak
4) Bantuyan untuk aktifitas sehari- hari Ya Tidak

Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas,maka akan dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebgai berikut:
Perawatn diri(mandi , BAB, Bak)
Pemantauan pemberian obat
Pemantuan diet
Perawatan luka
Latihan fisik lanjutan
Pendampingan tenaga khusus di rumah
Bantuan medis/ perawatan di rumah ( home care)
Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIBAWA

Jenis pemeriksaan Asal pemeriksaan Jumlah Penerima

Call F & B : Diterima oleh :

Nama Perawat : Tgl :

Tanda tangan : pukul ;

-Harus dilengkapi dalm waktu 24 jam-