DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE

UPTD PUSKESMAS KONAWE UPTD PUSKESMAS KONAWE UPTD PUSKESMAS KONAWE UPTD PUSKESMAS KONAWE
Tgl : / / Tgl : / / Tgl : / / Tgl : / /
Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............
Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............
Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............
Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............
Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............
Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Dokter

R/ R/ R/ R/

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
 Telaah Resep Farmasi Telaah Resep Farmasi Telaah Resep Farmasi Telaah Resep Farmasi

Nama Pasien : .......................................... Nama Pasien : .......................................... Nama Pasien : .......................................... Nama Pasien : ..........................................
Tanggal Lahir : .......................................... Tanggal Lahir : .......................................... Tanggal Lahir : .......................................... Tanggal Lahir : ..........................................
Alamat : .......................................... Alamat : .......................................... Alamat : .......................................... Alamat : ..........................................

√ Verifikasi √ Verifikasi √ Verifikasi √ Verifikasi

No Uraian / Resep No Uraian / Resep No Uraian / Resep No Uraian / Resep
X Akhir X Akhir X Akhir X Akhir
1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas
2 Benar Pasien 2 Benar Pasien 2 Benar Pasien 2 Benar Pasien
3 Benar Obat 3 Benar Obat 3 Benar Obat 3 Benar Obat
4 Benar Dosis 4 Benar Dosis 4 Benar Dosis 4 Benar Dosis
5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara
Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu
6 6 6 6
Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
7 Benar Informasi 7 Benar Informasi 7 Benar Informasi 7 Benar Informasi
8 Benar Dokumentasi 8 Benar Dokumentasi 8 Benar Dokumentasi 8 Benar Dokumentasi
9 Tidak Ada Duplikasi 9 Tidak Ada Duplikasi 9 Tidak Ada Duplikasi 9 Tidak Ada Duplikasi
Tidak Ada Interaksi Tidak Ada Interaksi Tidak Ada Interaksi Tidak Ada Interaksi
10 10 10 10
Obat Obat Obat Obat
Efek Samping Yang Efek Samping Yang Efek Samping Yang Efek Samping Yang
11 11 11 11
Mungkin Terjadi Mungkin Terjadi Mungkin Terjadi Mungkin Terjadi
Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa
12 12 12 12
Obat Obat Obat Obat

Petugas Farmasi : Petugas Farmasi : Petugas Farmasi : Petugas Farmasi :

Penerima Obat Penerima Obat Penerima Obat Penerima Obat

Nama Terang Nama Terang Nama Terang Nama Terang

(..........................................) (..........................................) (..........................................) (..........................................)
HP: HP: HP: HP:
 DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE DINAS KESEHATAN KONAWE
UPTD PUSKESMAS KONAWE UPTD PUSKESMAS KONAWE UPTD PUSKESMAS KONAWE UPTD PUSKESMAS KONAWE
Tgl : / / Tgl : / / Tgl : / / Tgl : / /
Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............ Alergi Obat Ada/Tidak ............
Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi ginjal Ada/Tidak ............
Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............ Gangguan Fungsi Hati Ada/Tidak ............
Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............ Hamil Ya/Tidak ............
Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............ Menyusui Ya/Tidak ............
Nama Bidan/ Perawat & Tanda Tangan Nama Bidan/ Perawat & Tanda Tangan Nama Bidan/ Perawat & Tanda Tangan Nama Bidan/ Perawat & Tanda Tangan

Nama : Nama : Nama :

Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat : Alamat :
Alamat :
 Telaah Pemberian Obat Telaah Pemberian Obat Telaah Pemberian Obat Telaah Pemberian Obat

Nama Pasien : .......................................... Nama Pasien : .......................................... Nama Pasien : .......................................... Nama Pasien : ..........................................
Tanggal Lahir : .......................................... Tanggal Lahir : .......................................... Tanggal Lahir : .......................................... Tanggal Lahir : ..........................................
Alamat : .......................................... Alamat : .......................................... Alamat : .......................................... Alamat : ..........................................

√ Verifikasi √ Verifikasi √ Verifikasi √ Verifikasi

No Uraian / Resep No Uraian / Resep No Uraian / Resep No Uraian / Resep
X Akhir X Akhir X Akhir X Akhir
1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas 1 Tulisan Jelas
2 Benar Pasien 2 Benar Pasien 2 Benar Pasien 2 Benar Pasien
3 Benar Obat 3 Benar Obat 3 Benar Obat 3 Benar Obat
4 Benar Dosis 4 Benar Dosis 4 Benar Dosis 4 Benar Dosis
5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara 5 Benar Rute / Cara
Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu
6 6 6 6
Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
7 Benar Informasi 7 Benar Informasi 7 Benar Informasi 7 Benar Informasi
8 Benar Dokumentasi 8 Benar Dokumentasi 8 Benar Dokumentasi 8 Benar Dokumentasi
9 Tidak Ada Duplikasi 9 Tidak Ada Duplikasi 9 Tidak Ada Duplikasi 9 Tidak Ada Duplikasi
Tidak Ada Interaksi Tidak Ada Interaksi Tidak Ada Interaksi Tidak Ada Interaksi
10 10 10 10
Obat Obat Obat Obat
Efek Samping Yang Efek Samping Yang Efek Samping Yang Efek Samping Yang
11 11 11 11
Mungkin Terjadi Mungkin Terjadi Mungkin Terjadi Mungkin Terjadi
Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa Cek Kadaluarsa
12 12 12 12
Obat Obat Obat Obat

Petugas Farmasi : Petugas Farmasi : Petugas Farmasi : Petugas Farmasi :

Penerima Obat Penerima Obat Penerima Obat Penerima Obat

Nama Terang Nama Terang Nama Terang Nama Terang

(..........................................) (..........................................) (..........................................) (..........................................)
HP: HP: HP: HP: