BERITA ACARA OPNAME LAPANGAN

Nomor : …................................................

Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan .................. tahun ........................
kami yang bertantanda tangan dibawah ini unsur-unsur Kegiatan
................................................ tahun anggaran 20.... Telah melakukan Opname lapangan
terhadap :

Kegiatan :
Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Tanggal :
Nomor Kontrak Add :
Tanggal :
Kontraktor :
Masa Akhir Kontrak :
Nilai Kontrak : Rp.

Berdasarkan Opname lapangan terhadap pekerjaan tersebut ternyata ada item

pekerjaan yang belum terselesaikan, sehingga pada kegiatan tersebut fisik yang ada sampai
pada saat Opname dilakukan adalah sebesar ,,,,,,,,,,, % (daftar terlampir).

Berdasarkan hasil Opname lapangan tesebut dapat direkomendasikan bahwa

Pekerjaan ……………………….. harus dihentikan dan di Putus kontraknya.

Yang melakukan Opname lapangan :

a. Kontraktor PT/CV.

1. ………………………. : Direktur 1 ……………..

2. …………………… : Pelaksana 2. ………………
b. Konsultan Pengawas PT/CV. ……………………….

3. …………………… : Supervisi Engineer 3. ……………

4. …………………… : Inspektor Lapangan 4 ………………
c. Dinas PU
5. …………………… : PPK 5. ……………
6. …………………… : PPTK 6 ………………
7. …………………… : Pengawas Lapangan 7. ……………