Journal Reading

Effects of neurofeedback versus methylphenidate for the treatment of attention-

deficit/hyperactivity disorder protocol for a systematic review and meta-analysis of

head-to-head trials

Pembimbimg :
Dr. Hj. Ni Wayan, Sp.KJ

Disusun oleh :
Chyntia Septiana Putri (2015730023)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019
Efek neurofeedback versus methylphenidate
untuk pengobatan protokol attention-deficit /
hyperactivity disorder untuk tinjauan sistematis
dan meta-analisis uji coba head-to-head
Abstrak

Pendahuluan: Attention-deficit / hyperactivity disorder (ADHD) adalah gangguan

perkembangan yang ditandai oleh kurangnya perhatian dan / atau hiperaktif / impulsif.

Psikostimulan, termasuk methylphenidate (MPH), direkomendasikan sebagai intervensi

farmakologis lini pertama, sedangkan neurofeedback (NF) telah diusulkan sebagai opsi

nonfarmakologis. Efek komparatif MPH dan NF perlu eksplorasi lebih lanjut. Kami akan

melakukan tinjauan sistematis dan meta analisis uji coba terkontrol acak (RCT) head-to-head

yang membandingkan efektivitas dan / atau tolerabilitas MPH dan NF pada anak-anak / remaja

dan orang dewasa dengan ADHD.

Metode dan Analisis: Kami akan menyertakan data yang dipublikasikan serta yang tidak

dipublikasikan. Dua peneliti akan secara independen mencari PubMed, OVID, ERIC, Web of

Science, ClinialTrials.gov, dan satu set database Cina, termasuk CNKI, CQVIP, dan WanFang

untuk RCT head-to-head yang membandingkan MPH dan NF. Para ahli akan dihubungi untuk

data yang tidak dipublikasikan. Hasil utama akan menjadi kemanjuran pada gejala inti ADHD,

diukur dengan perubahan keparahan gejala ADHD, dari awal ke titik akhir dan, jika tersedia,

pada tindak lanjut (pada titik waktu yang tersedia). Hasil sekunder adalah: putus sekolah karena

alasan apa pun; kemanjuran pada langkah-langkah neuropsikologis (memori kerja, kurang

perhatian, dan penghambatan). Kami akan melakukan analisis subkelompok untuk menilai

dampak dari variabel-variabel berikut: usia; jenis NF; bahasa publikasi; komorbiditas. Selain

itu, kami akan melakukan analisis meta-regresi untuk menyelidiki efek sponsor, tahun

publikasi, lama intervensi, dan usia peserta. Analisis sensitivitas akan dilakukan untuk menguji

2
kekokohan temuan. Risiko bias dari masing-masing studi akan dinilai menggunakan risiko

Cochrane dari alat bias. Analisis akan dilakukan menggunakan Perangkat Lunak Analisis Meta

Komprehensif.

Etika dan Penyebaran: Tidak ada masalah etika yang diramalkan. Hasil dari penelitian ini

akan dipublikasikan dalam jurnal peer-review dan dipresentasikan pada konferensi nasional

dan internasional yang relevan.

Nomor pendaftaran uji coba: PROSPERO CRD42018090256.

Singkatan: ADHD = gangguan perhatian-defisit / hiperaktif, CMA = Perangkat Lunak Meta-

Analisis Komprehensif, CNKI = Infrastruktur Pengetahuan Nasional China, DSM = Manual

Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, ES = ukuran efek, HD = gangguan hiperkinetik,

ICD = Klasifikasi Internasional of Diseases, IVA / CPT = Tes Kinerja Berkelanjutan Visual

dan Auditory Terpadu, M = rata-rata, MPH = methylphenidate, N = jumlah subjek, NF =

neurofeedback, NOS = skala Newcastle-Ottawa, OR = rasio odds, PRISMA = Item Pelaporan

Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta, PROSPERO = Daftar Calon Ulasan

Sistematis, RCT = uji coba terkontrol secara acak, ROB = risiko alat bias, SD = standar deviasi,

SMD = perbedaan rata-rata standar, SMR = irama sensorimotor, TBR = theta / beta Rasio EEG.

1. Perkenalan

Attention-deficit / hyperactivity disorder (ADHD) adalah salah satu gangguan perkembangan

saraf yang paling umum, [1-3] mempengaruhi sekitar 5% anak-anak sekolah dan sekitar 2,5%

orang dewasa di seluruh dunia. [4,5] ADHD tidak hanya memiliki dampak penting pada hampir

setiap aspek kesehatan fisik dan mental individu, fungsi sehari-hari, dan kinerja akademik /

pekerjaan dalam jangka pendek dan panjang, tetapi juga memerlukan beban ekonomi yang

besar bagi pasien, keluarga, dan masyarakat yang lebih luas. [6-8] Saat ini, beberapa pilihan

farmakologis dan nonfarmakologis, seperti intervensi perilaku / keterampilan mengasuh anak,

3
perubahan diet, dan pelatihan kognitif, telah diusulkan untuk pengobatan ADHD. [9–11]

Psikostimulan, termasuk methylphenidate (MPH), direkomendasikan sebagai opsi

farmakologis lini pertama dalam beberapa pedoman untuk pengobatan ADHD. [12-17] MPH,

psikostimulan yang paling umum digunakan di banyak negara, menghambat reuptake dopamin

dan norepinefrin, meningkatkan aktivitas dopaminergik dan noradrenergik di korteks

prefrontal, yang dapat berkontribusi kemanjuran dan efektivitasnya dalam ADHD. [18,19]

Meskipun terdapat bukti dari uji coba terkontrol acak jangka pendek (RCT) yang menunjukkan

ukuran efek besar (ES) (di antara yang terbesar tidak hanya dalam psikiatri tetapi juga dalam

kedokteran umum) untuk MPH (peringkat gejala ADHD yang dilaporkan guru [SMD –0,83;

Interval kepercayaan 95%, CI: -0,96, -0,70], perilaku umum [SMD -0,68; 95 % CI: -0,78, -

0,60], dan kualitas hidup [SMD 0,61; 95% CI: 0,48-0,80]), [20] ada kekhawatiran tentang

tolerabilitas dan bukti campuran tentang efek jangka panjangnya. [18] Storebo et al

menyatakan bahwa MPH dapat meningkatkan gejala ADHD tetapi dikaitkan dengan risiko

relatif tinggi terhadap efek samping yang tidak serius. [21,22]

Oleh karena itu, opsi nonfarmakologis alternatif yang secara langsung menargetkan

patofisiologi ADHD saat ini sedang diselidiki secara aktif. Di antaranya, neurofeedback (NF)

telah diusulkan oleh sejumlah kelompok penelitian sebagai pilihan yang efektif dan aman untuk

ADHD. [23,24] NF adalah proses pengkondisian operan, yang bertujuan untuk meningkatkan

pengaturan diri aktivitas otak. [ 25,26] Bukti meta-analitik pada kemanjuran NF untuk ADHD

saat ini dicampur. Arns et al, 2014, [27] mengumpulkan 15 studi (termasuk 476 subjek dari 11

studi prospektif terkontrol dan 718 subjek dari 4 studi desain pre-post-test) dan menyimpulkan

bahwa pengobatan NF untuk ADHD dapat dianggap "manjur dan spesifik," dengan ES besar

(0,8097 dan 0,6862, masing-masing) untuk kurangnya perhatian dan impulsif dan ES

menengah (0,3962) untuk hiperaktif. Sebaliknya, Cortese dkk dari European ADHD

Guidelines Group (EAGG), 2016, setelah mengumpulkan 13 RCT (termasuk 520 peserta

4
dengan ADHD), menemukan bahwa, meskipun penilaian dari penilai yang tidak tertutup

menunjukkan efek signifikan NF dalam mengurangi gejala inti ADHD, peringkat dari penilai

yang mungkin buta gagal mendukung NF sebagai pengobatan yang efektif untuk gejala inti

ADHD. [28] Secara keseluruhan, kami tidak mengetahui adanya bukti yang menunjukkan

bahwa NF mengungguli plasebo-NF untuk ADHD.

Bukti tentang efikasi / efektivitas komparatif dan tolerabilitas MPH dan NF perlu diselidiki

lebih lanjut. Catala-Lopez et al, 2017 melakukan meta-analisis jaringan yang komprehensif

termasuk, di antara perawatan lainnya, MPH dan NF. MPH muncul sebagai lebih efektif

daripada NF pada gejala ADHD dan fungsi global. [29] Namun, meta-analisis oleh Catala-

Lopez et al, 2017, tidak fokus pada efek MPH dan NF pada subdomain ADHD secara terpisah

(mis., Kurangnya perhatian dan impulsif hiperaktif). Ini relevan karena penelitian sebelumnya

menunjukkan bahwa gejala kurang perhatian dan hiperaktif / impulsif mungkin memiliki

tingkat sensitivitas yang berbeda terhadap perawatan yang berbeda. [27]

Selain itu, Catala-Lopez et al, 2017, [30] memilih untuk menggunakan hasil

dikotomis (yaitu, proporsi pasien yang menunjukkan perbaikan dalam gejala ADHD atau

fungsi global pada skala peringkat standar), yang mungkin kurang informatif dibandingkan

dengan berkelanjutan hasil.

Selain itu, ketika mempertimbangkan perbandingan antara MPH dan NF, aspek kunci terkait

dengan efek berkelanjutan. Sebuah meta-analisis oleh Van Doren et al, 2018, berfokus pada

efek berkelanjutan (didefinisikan oleh penulis ini sebagai tindak lanjut pada 2-12 bulan) dari

NF di ADHD. Mereka menemukan bahwa, dibandingkan dengan perawatan kontrol nonaktif,

NF memiliki efek pengobatan yang secara signifikan lebih tahan lama untuk setidaknya 6 bulan

setelah perawatan, meskipun penulis menyimpulkan bahwa lebih banyak studi diperlukan

untuk perbandingan efek tindak lanjut yang didukung dengan baik antara NF dan perawatan

aktif. [31] Memang, meta-analisis ini tidak dapat menginformasikan tentang efek berkelanjutan

5
dari NF dan MPH secara langsung karena menggabungkan MPH dengan perawatan aktif

lainnya termasuk pelatihan perhatian, pelatihan kognitif, pelatihan aktivitas fisik, dan

manajemen diri.

Akhirnya, aspek lain yang perlu diteliti lebih lanjut berkaitan dengan kemanjuran komparatif

MPH dan NF pada tindakan neuropsikologis, seperti ingatan kerja atau perhatian

berkelanjutan. Ini relevan karena disfungsi eksekutif, meskipun jauh dari universal dalam

ADHD, memengaruhi sebagian besar individu dengan ADHD dan berdampak pada fungsi

akademik dan global mereka. [32]

Oleh karena itu, sejumlah pertanyaan masih perlu dijawab sehubungan dengan kemanjuran

komparatif dan tolerabilitas MPH dan NF.

2. Tujuan

Penelitian kami bertujuan untuk mengisi kesenjangan ini melalui tinjauan sistematis dan meta-

analisis RCT head-to-head membandingkan efek (pada titik akhir percobaan dan, jika tersedia,

pada tindak lanjut) dalam hal kemanjuran MPH dan NF pada gejala inti ADHD yang terpisah

(kurang perhatian dan hiperaktif / impulsif), menggunakan tindakan kontinu sebagai hasilnya.

Kami juga akan mengeksplorasi kelayakan menilai efek komparatif pada variabel

neuropsikologis. Kami juga akan menilai tolerabilitas komparatif MPH dan NF.

3. Metode

Metode untuk tinjauan / meta-analisis sistematis ini telah dikembangkan sesuai dengan

rekomendasi dari Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta. [33]

3.1. Kriteria kelayakan

3.1.1. Populasi. Individu (anak-anak / remaja [<18 tahun] dan atau orang dewasa [≥18 tahun])

dengan diagnosis kategori ADHD menurut DSM (III, III-R, IV, IV-TR atau 5) atau gangguan

6
hiperkinetik sesuai ICD-10 atau versi ICD sebelumnya atau titik potong di atas pada ukuran

ADHD yang divalidasi. [34,35]

3.1.2. Intervensi. Kami akan menyertakan uji coba yang membandingkan NF dan MPH.

Desain dosis tetap dan dosis fleksibel (dalam kaitannya dengan rezim MPH) akan diizinkan.

Studi yang menilai kemanjuran perawatan multimodal termasuk kombinasi NF plus perawatan

lain akan dikeluarkan.

3.1.3. Pembanding / kontrol. Studi termasuk pembanding nonaktif akan dipertahankan jika

mereka menyertakan setidaknya 2 lengan aktif lainnya, yaitu, MPH dan NF.

3.1.4. Jenis hasil. Hasil utama akan menjadi kemanjuran (sebagai hasil berkelanjutan) pada

tingkat keparahan gejala inti ADHD (pada akhir penelitian dan, jika tersedia, pada tindak

lanjut, diisi oleh orang tua, guru, pasien atau dokter) Kami akan melakukan analisis yang

berfokus pada skor ADHD total, yaitu, lalai ditambah gejala hiperaktif / impulsif, dan analisis

lain yang berfokus pada subdomain ADHD, yaitu, menganalisis secara terpisah kurangnya

perhatian dan hiperaktif / impulsif. Skala penilaian ADHD yang divalidasi akan kami

pertimbangkan yang memenuhi syarat untuk pengukuran hasil dilaporkan pada Tabel 1. [36]

Seperti dalam penelitian sebelumnya, [37] kami akan melakukan analisis terpisah untuk

tindakan yang dinilai oleh dokter, orang tua, guru, dan pasien (diri). Hasil sekunder akan

menjadi jumlah putus sekolah karena alasan apa pun di akhir intervensi (dan, jika tersedia, pada

tindak lanjut) dan langkah-langkah berbasis memori kerja laboratorium neuropsikologis

(misalnya, tugas memori kerja spasial visual, [38] Perhatian (misalnya, Uji Variabel Perhatian,

[39,40] Uji Daya Tahan Perhatian (d2) [41]), dan penghambatan (misalnya, Uji Kinerja

Berkelanjutan Visual dan Auditori Terpadu). [42]

Pengaturan waktu: analisis utama akan fokus pada perubahan titik akhir-dasar; analisis

sekunder akan fokus pada data, bila tersedia, pada tindak lanjut (titik waktu terdekat dengan

7
12 bulan setelah pengobatan seperti pada penelitian Van Doren et al, 2018, dan lainnya [31,43],

atau tindak lanjut yang lebih lama, jika tersedia ).

3.1.5. Jenis Studi. RCT akan dimasukkan, terlepas dari tingkat kebutaannya. RCT kelompok

paralel, uji silang, dan, jika tersedia, uji coba gugus akan dipertimbangkan. Untuk studi cross-

over, karena kekhawatiran tentang kemungkinan efek "carry-over", [44] kami akan

menggunakan data dari fase precross-over, setiap kali ini dilaporkan dalam laporan studi.

Ketika data untuk fase pra-lintas tidak dilaporkan, kami akan menghubungi penulis studi untuk

memperolehnya.

3.2. Strategi pencarian

Kami akan memasukkan studi yang dipublikasikan dan tidak dipublikasikan yang berkaitan

dengan kriteria kami. Pencarian literatur elektronik akan dilakukan secara independen oleh 2

penulis. Basis data elektronik berikut ini akan dicari tanpa bahasa, tanggal, dan jenis

pembatasan dokumen: PubMed, OVID, ERIC, dan Web of Science (termasuk Indeks Kutipan

Sains Diperluas (SCI-EXPANDED). Basis data Tiongkok, termasuk China National

Knowledge Infrastructure ( Data CNKI), CQVIP, dan WanFang, juga akan dicari dengan

strategi pencarian yang diterjemahkan. Kami juga akan mencari Clincaltrials.gov,

clinicaltrialsregister.eu, dan osf.io untuk laporan tambahan yang tidak dipublikasikan dalam

jurnal peer-review.

Istilah pencarian / sintaksis di PubMed adalah sebagai berikut:

(ADHD ATAU adhd ATAU gangguan defisit perhatian dengan hiperaktif ATAU gangguan

otak minimal ATAU sindrom hiperkinetik ATAU sindrom hiperkinetik ATAU gangguan

hiperaktif ATAU sindrom hiperaktif anak ATAU sindrom hiperkinetik masa kecil ATAU

gangguan hiperaktif defisit perhatian ATAU gangguan hiperaktif defisit perhatian ATAU adhd

gangguan defisit hiperaktivitas ATAU tambahkan ATAU Sindrom anak terlalu aktif ATAU

gangguan hiperkinetik defisit perhatian ATAU gangguan hiperkinetik ATAU hiperaktif

8
gangguan defisit perhatian ATAU hiperaktif gangguan defisit perhatian ATAU gangguan

defisit perhatian anak ATAU sindrom hiperkinetik ATAU sindrom hiperkinetik ATAU

sindrom hiperkinetik masa kanak-kanak) DAN (neurofeedback ATAU umpan balik neuro

ATAU "EEG biofeedback" ATAU terapi neuro ATAU neuroterapi ATAU SCP ATAU

"potensi kortikal lambat") DAN (Methylphenidate ∗ ATAU methylphenidate ∗ ATAU Ritalin

ATAU ritalin)

Strategi pencarian / sintaksis akan disesuaikan untuk setiap basis data. Referensi dari semua

studi yang dipilih akan dicari secara manual untuk laporan yang diterbitkan lainnya dan kutipan

dari studi yang tidak dipublikasikan. Akhirnya, kami akan menghubungi para ahli di bidang ini

untuk menanyakan tentang studi apa saja yang belum diterbitkan.

3.3. Ekstraksi data

Studi yang diidentifikasi melalui pencarian elektronik dan manual akan dicantumkan dengan

kutipan, judul, dan abstrak di EndNote; duplikat akan dikecualikan menggunakan fungsi

EndNote "hapus duplikat." Kelayakan untuk proses inklusi akan dilakukan dalam 2 tahap

terpisah:

1. Dua penulis akan secara mandiri menyaring judul dan abstrak dari semua artikel yang tidak

didukung dan akan mengecualikan mereka yang tidak berkaitan dengan kriteria tersebut. Daftar

akhir akan disepakati dengan perbedaan diselesaikan dengan konsensus antara 2 penulis.

Ketika konsensus tidak tercapai, penulis senior ketiga akan bertindak sebagai arbiter. Jika ada

keraguan tentang inklusi, artikel akan melanjutkan ke tahap berikutnya.

2. Versi teks lengkap dari artikel yang melewati penyaringan tahap 1 akan diunduh dan dinilai

untuk memenuhi syarat oleh dua penulis, secara independen. Kami akan memberikan daftar

lengkap artikel yang dikecualikan pada tahap penyaringan teks lengkap, dengan alasan

pengecualian. Perbedaan akan diselesaikan dengan konsensus antara 2 penulis dan, jika perlu,

penulis senior ketiga akan bertindak sebagai arbitrator. Data dari berbagai laporan dari studi

9
yang sama akan dihubungkan bersama. Bila diperlukan, kami akan menghubungi penulis

terkait untuk menanyakan tentang kelayakan studi.

Satu reviewer akan memasukkan data hasil dari studi yang termasuk dalam

ulasan sistematis sebelumnya ke Excel. Ini akan menjadi independen- Saya diperiksa ulang

oleh pengulas lain. Data berikut akan dikumpulkan dari setiap studi termasuk:

 Rincian studi: penulis / ID studi pertama, tahun studi atau publikasi, lokasi (negara atau

benua), pengaturan, kriteria diagnostik, pendanaan / sponsor (industri atau akademik);

 Rincian peserta, termasuk distribusi jenis kelamin, rerata dan rentang usia, keberadaan,

dan jenis kondisi kejiwaan co-morbid (neuro), rerata (dan SD) IQ, angka dalam setiap

kelompok, dan sejumlah putus sekolah untuk efek samping pada kedua kelompok .

 Rincian intervensi, termasuk rata-rata dan dosis maksimum MPH, jenis NF, durasi

intervensi, dan apakah dosis paksa atau pengobatan yang dioptimalkan dengan MPH;

waktu pengukuran hasil

 Hasil: rata-rata, SD, atau persentase dalam kedua kelompok pada pra-tes, pasca-tes, dan

tindak lanjut (setiap titik waktu dilaporkan).

 Ukuran efek, kekuatan statistik, dan hipotesis peneliti asli untuk setiap studi.

 Informasi tentang apakah peserta dalam studi NF belajar mengatur umpan balik.

3.4. Risiko penilaian bias (kualitas)

Risiko bias akan dinilai untuk setiap studi termasuk menggunakan risiko Cochrane

Collaboration risiko alat bias, sebagai referensi. [45] Risiko domain bias termasuk bias seleksi,

bias kinerja, bias deteksi, bias gesekan, dan bias lainnya. Dua penulis ulasan independen akan

menilai risiko bias dalam studi yang dipilih. Tingkat kesepakatan antara dua penilai independen

akan dilaporkan. Setiap perselisihan akan diselesaikan melalui diskusi dan berkonsultasi

dengan simpatisan utama. Bila perlu (mis., Informasi yang tidak jelas untuk laporan yang

10
diterbitkan), penulis studi akan dihubungi untuk informasi lebih lanjut. Seperti dalam Cortese

et al, [46] peringkat keseluruhan risiko bias untuk setiap studi akan menjadi peringkat terendah

untuk salah satu kriteria (misalnya, jika ada domain yang dinilai berisiko bias tinggi, penelitian

ini akan dianggap berisiko tinggi jika dibandingkan). bias).

3.5. Sintesis data

Meta-analisis akan dilakukan dengan menggunakan Comprehensive Meta-Analysis Software

(CMA) (http://www.meta-analysis.com/index.php) menggunakan opsi "terstandarisasi oleh

post skor SD." Selain itu, kami akan menggunakan fungsi yang sesuai dalam CMA, untuk

menggabungkan hasil dalam studi dari mata pelajaran yang sama (https: // www.meta-

analysis.com/downloads/Multiple%20outcomes.pdf). Heterogenitas akan dinilai dan diukur

dengan statistik Cochran Q dan I2, yang memperkirakan persentase variasi di antara ES yang

dapat dikaitkan dengan heterogenitas. [47] I2> 0 menunjukkan bahwa tingkat heterogenitas

lebih besar daripada yang diharapkan secara kebetulan. Nilai signifikan secara klinis akan

ditunjukkan oleh SMD> 0,4. [48]

3.6. Analisis subkelompok dan meta-regresi

Kami akan mengeksplorasi kelayakan melakukan analisis subkelompok untuk menilai dampak

dari variabel-variabel berikut: usia populasi; bahasa di mana penelitian diterbitkan

komorbiditas. Selain itu, kami akan melakukan analisis meta-regresi untuk menyelidiki efek

sponsor, tahun publikasi, lama intervensi, usia peserta.

3.7. Bias publikasi

Bias publikasi akan dinilai melalui plot corong dan uji Eggers. [49]

3.8. Analisis sensitivitas

Kami akan melakukan analisis sensitivitas berikut dengan: menghapus studi yang dinilai

berisiko tinggi secara keseluruhan; tidak termasuk studi dengan uji coba ukuran sampel kecil

(setidaknya 30 anak per lengan); tidak termasuk studi di mana diagnosis tidak dibuat sesuai

11
dengan kriteria DSM / ICD standar; tidak termasuk data yang tidak dipublikasikan; menghapus

studi tentang NF tidak standar (mis., rasio EEG theta / beta, ritme sensorimotor, dan potensi

kortikal lambat) seperti yang dilakukan Arns et al, 2014. [26] Kami juga akan mengeksplorasi

kelayakan melakukan analisis sensitivitas dengan: (1) tidak termasuk studi yang tidak

menggunakan skala Conners; (2) tidak termasuk studi tanpa peringkat guru.

3.9. Etika dan penyebaran

Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini tidak akan melakukan pengumpulan data primer apa

pun, sehingga tidak diperlukan persetujuan etis. Temuan penelitian ini akan dipublikasikan

dalam jurnal peer-review.

4. Kesimpulan

Ini adalah meta-analisis komprehensif uji coba head-to-head MPH versus NF menggunakan

data yang diterbitkan dan tidak dipublikasikan. Subdomain ADHD serta tindakan

neuropsikologis akan dipertimbangkan secara terpisah. Efek komparatif MPH dan NF pada

ADHD akan dinilai tidak hanya pada titik akhir studi tetapi juga pada tindak lanjut.

Keterbatasan yang mungkin adalah dimasukkannya skala penilaian yang berbeda untuk

menilai gejala inti ADHD. Namun, kami akan memilih hanya skala yang divalidasi yang

mengukur secara eksklusif triad gejala yang sama, yaitu, kurangnya perhatian, hiperaktif, dan

impulsif.

12