INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DAN INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA

JL.WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAFI

Nomor Rekam Medik : Tanggal Prosedur
Radiograf :

Nama Pasien : Usia :

Alamat : Jenis Kelamin :
Diagnosis Klinis :

Jenis Radiograf :
Intra Oral :
Elemen Gigi :

Evaluasi Mutu :

No Evaluasi Mutu Foto Radiografis Hasil Foto Pasien / Alasan Checklist

Kegagalan Foto

1 Obyek tercakup dalam radiografi

sesuai dengan tujuanpembuatan
radiograf
2 Tidak ada tumpang tindih
/overlaping
3 Distorsi minimal dan gambaran
jelas
4 Kontra, densitas , detil dan
ketajaman baik sesuai dengan
tujuan pembuatan radiografi
5 Kesalahan foto
 INTERPETASI
Elemen

Mahkota

Akar

Membran
Periodontal
Lamina Dura

Alveolar Crest

Furkasi

Periapikal

Kesan :

Subjek Radiodiagnosis :

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab

(..................................)