Kepada :
Praktek (SIP)
Yth.KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TUBAN
Di
TUBAN
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek (SIP) pada:
Nama Sarana : .......................................................................................................
Alamat Sarana : .......................................................................................................
Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 8 Tahun 2013 Tanggal 28 Juni 2013
tentang Pendaftaran dan Perizinan di Bidang kesehatan.
............, ............................
Pemohon
........................................