HIMPUNAN MAHASISWA

TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMPUTER

POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Sekretariat : Jalan Banda Aceh – Medan Km. 280 Buketrata, Lhokseumawe, 24301 P.O. Box 90.
Web : himatik.kbmpnl.org. Email : himatikpnl.info@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Assalamu`alaikum Wr. Wb.

Dengan senantiasa mengharapkan rahmat dan Ridha dari Allah SWT.Saya yang bertada tangan
dibawah ini:

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Alamat lengkap :

Adalah orang tua/wali dari :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Organisasi/jur/prodi : Orga : Jur : Prodi :

Alamat lengkap :

Menyatakan memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti RAKERNAS(Rapat kerja nasional) yang
bertempat di UISU oleh Himpunan Mahasiswa Teknologi Informasi dan Komputer Politeknik Negeri
Lhokseumawe mulai tanggal 27 April – 01 Mei 2018.

Demikian surat izin ini saya perbuat dengan sebenarnya , semoga Allah SWT senantiasa memberikan
keteguhan dan ketabahan hati bagi kita semua. Amin

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Koordinator Himpunan Mahasiswa TIK Lhokseumawe, 2018

Politeknik Negeri Lhokseumawe Hormat saya

Dedek fajrizal ( )
NIM. 1490343030