RUMAH SAKIT OMA DAN OPA

FAMILY
JL, SULTAN LABUKE .9 TELP. (0042) XXX
BAUBAU

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Pendidikan

Alamat Lengkap

Status Perkawinan
2.Belum kawin 1,kawin
4. Duda 3. Janda
5. Dibawah umur

Nama penanggung jawab pembayaran

Nama / alamat
Keluarga terdekat

Bag/ Spes Ruang Rawat Kelas

Diagnosis Masuk :

Diagnosis Utama :

Akhir dan kode Koordinasi :

Penyebab luar cidera & Keracunan / Morfologi Neoplasma
Nama oprasi / tindakan Gol.oprasi

Infeksi Nofokomial :

Imunisasi yang pernah di dapat : 1.BCG 2.DPT 3.POLI

4. TFT 5. DT 6. Campak

Imunisasi yang didapat selama di rawat

Keadaan keluar : 1.Sembuh

2. menarik 3. Belum menikah
4. Mati <48 jam 5. Mati>48 jam

Dokter yang merawat

AKIT OMA DAN OPA
FAMILY
UKE .9 TELP. (0042) XXX
BAUBAU

Nomor dokumen medik

Sex
Agama
1. LK 2. Pr

Peserta PHB NO.

Asuransi lain :
Cara penerimaan melalui, 1. URJ 2. UGD
3. Langsung TPT2RN 4. Langsung ruang gawat
Cara masuk di kirim oleh :
1. Dokter :
2. Puskesmas :
3. RS lain :
4. Instansi lain :
5. Kasus polisi :
6. Datang sendiri :
Tanggal Bulan Tahun
Tanggal masuk

Jam :

Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Keluar
Jam:

lama dirawat hari

Jenis Anastesi Tanggal No. kode

Penyebab infeksi :

pengobatan radio terapi/kedokteran nuklir

transfusi darah CC

cara keluar :
1. diijinkan 4.lari
2.pulang paksa 5. pindah ke rumah sakit lain
3.dirujuk ke ,,,

Tanda tangan