Anda di halaman 1dari 5

2.

6 Individualisasi Terapi pada Pasien dengan Penyakit Hepatik dengan


Kelainan Kardiovaskular
Berikut merupakan tatalaksana terapi pada beberapa problem medis
yang dialami seorang pasien laki-laki berusia 54 tahun pada kasus diatas, yaitu
:
a. Ensefalopati Hepatic ( EH )

Terapi Eksperimental, seiring berkembangnya bidang kefarmasian,


banyak studi yang meneliti efektifitas obat yang dapat menjadi pilihan
bagi pasien dengan sirosis hepatis. Beberapa obat seperti emricasan dan
ASK1-I memiliki fungsi untuk menginhibisi apoptosis. Adapun
inhibitor p38 MAPK, NOX-1/4, dan cenicriviroc yang berfungsi untuk
mengurangi inflamasi serta fibrosis pada hepar. Selain itu, penggunaan
obat seperti aramchol, analog FGF-21 dan FGF-19, serta inhibitor asetil
ko-a karboksilase dapat membantu dalam mengurangi sintesis lipid serta
meningkatkan oksidasi asam lemak. Untuk saat ini, obat-obat tersebut
masih dalam penelitian fase 2, sehingga, dibutuhkan penelitian lainnya
untuk mengetahui efektivitasnya.

Selain itu ada juga transplantasi hati namun, pertimbangan untuk


transplantasi hati dilakukan berdasarkan skor Child-Pugh. Akan
tetapi, saat ini, transplantasi hepar didasarkan pada Model for End-
Stage Liver Disease (MELD). MELD dihitung berdasarkan serum
bilirubin, serum kreatinin, dan INR berdasarkan rumus berikut:

MELD = 3.78 x ln [serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2 x ln [INR] + 9.57


x ln [serum kreatinin (mg/dL)] + 6.43

MELD memiliki interpretasi sebagai berikut :

1. >40 : mortalitas 71.3%

2. 30-39 : mortalitas 52.6%

3. 20-29 : mortalitas 19.6%

4. 10-19 : mortalitas 6.0%

5. <9 : mortalitas 1.9%

Mortalitas yang dimaksud adalah mortalitas dalam 3 bulan. Hasil


perhitungan MELD sudah tidak dapat digunakan setelah 48 jam.
Pada pasien dengan dialisis sebanyak 2x, kreatinin adalah 4 mg/dL.
Transplantasi hepar diutamakan pada pasien dengan skor
MELD >15 atau di bawah 15 dengan adanya komplikasi namun skor
MELD pasien 28.

Selain itu bisa diberikan laktosa, Menurut Als Nielsen dkk membuat
review sistematis dari beberapa RCT yang membandingkan penggunaan
laktulosa dengan tanpa intervensi, plasebo, atau antibiotik untuk
penatalaksanaan EH. Sumber yang digunakan adalah register dari
Cochrane Hepato‐Biliary Group, Cochrane library, Medline, dan
Embase sampai Maret 2003. Mereka membagi penelitian yang di review
menjadi low quality dan high quality berdasarkan cara randomisasi, cara
blinding, dan cara penyamaran. Keluaran primer yang dicari adalah
perbaikan klinis dan mortalitas. Terdapat 22 penelitian, 9 diantaranya
masuk dalam kriteria high quality. Pada perbandingan laktulosa dengan
plasebo, didapatkan bahwa laktulosa mengurangi risiko tidak ada
perbaikan pada EH (RR 0,62;95%CI 0,46‐0,84). Namun bila
distratifikasi lagi berdasarkan kualitas penelitiannya, didaptkan hasil
yang tidak bermakna (RR 0,92;95%CI 0,42‐2,04) pada high quality
dan (RR 0,57;95%CI 0,4‐0,83) pada low quality. Pemberian laktulosa
juga tidak mengurangi angka kematian secara bermakna
(RR0,41;95%CI 0,41‐8,68). Dosis laktulosa yang digunakan rata‐rata
adalah 50 gr dalam 15 hari.
b. Asites
Pengobatan lini-pertama untuk pasien pasien penderita sirosis dan
asites terdiri dari pembatasan sodium (88 mmol/hari atau 2000 mg/hari)
dan diuretika (100 mg spironolakton dan 40 mg furosemide).
Pembatasan cairan tidak diperlukan kecuali jika sodium serum kurang
dari 120-125 mmol/L. Kombinasi kedua obat tersebut nampak
merupakan pendekatan yang lebih disukai dalam mencapai natriuresis
dengan cepat dan mempertahankan normokalemia. Suatu pendekatan
alternatif yang memulai dengan spironolakton senyawa tunggal, dapat
diterapkan terutama pada pasien rawat-jalan. Dosis kedua diuretika oral
tersebut dapat ditingkatkan secara simultan setiap 3-5 hari (dengan
mempertahankan rasio 100 mg : 40 mg) jika penurunan berat badan dan
natriuresis tidak adekuat. Pada umumnya, rasio ini mempertahankan
normokalemia. Dosis maksimum yang biasa yaitu 400 mg/hari
spironolakton dan 160 mg/hari furosemide (Begawan, 2015).

c. Varises Esofagus & Peritonitis Bakteri Spontan (SBP)

Pada perdarahan akibat varises, dapat diberikan agen vasoaktif


seperti somatostatin, okreotid, vasopressin, dan terlipresin.
Pemberian agen vasoaktif dapat disertai dengan skleroterapi atau
ligase endoskopi variseal (endoscopic variceal ligation / EVL).
Antibiotik seperti rifaximin, cefotaxime, amoxicillin, atau
aminoglikosida perlu diberikan untuk mencegah komplikasi
peritonitis bakterial spontan
Pasien dengan sirosis biasanya memiliki koagulopati yang
disebabkan kerusakan fungsi hepar, serta peningkatan faktor
pembekuan darah yang dihasilkan endothelium pembuluh darah.
Hal ini dapat ditangani dengan transfusi platelet apabila platelet di
bawah 50.000 mm3. Selain itu, pemberian agen antifibrinolitik
seperti asam aminokaproat, juga dapat diberikan dalam
pencegahan thrombosis pada pasien dengan kelainan hepar.
Defisiensi vitamin K sering ditemukan pada pasien dengan sirosis
dekompensata. Pemberian vitamin K yang direkomendasikan
dilakukan secara injeksi 10mg. Pemberian fresh frozen
plasma (FFP) pada pasien dengan koagulopati memiliki efek yang
masih diragukan. Pasalnya, pemberiannya dapat menyebabkan
efek samping yang signifikan: seperti volume overload, hipertensi
portal eksaserbasi dan risiko infeksi.

d. Cardiovaskular

Pulmonary Artery Cactheter (PAC) ditempatkan dan infus dobutamin


dimulai dengan tujuan untuk menjaga tekanan arteri rata-rata (MAP) di
atas 65 mmHg (data PAC disajikan pada Tabel 3). Selama beberapa hari
berikutnya, pasien mengalami hipotensi yang semakin memburuk,
membutuhkan dosis vasopresor yang meningkat. TTE harian
menunjukkan penurunan fungsi jantung yang berkelanjutan dengan EF
serendah 10%. Fungsi ginjal pasien menurun dan terapi penggantian ginjal
berkelanjutan (CRRT) dimulai.