ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN HEPATITIS DIRUANG PENYAKIT DALAM

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PENGKAJIAN

I. BIODATA

Nama : Tn. A

Umur : 16 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP/Sederajat

Pekerjaan : Pelajar

Ruang Di Rawat : Dahlia 1/Kelas 2

No. Reg : 41 36 43

Status Perkawinan : Belum Menikah

Tanggal Masuk RS : 24 Juni 2019

Tanggal Pengakajian : 24 Juni 2019

Diagnose Medis : Hepatitis

Alamat : Jl. Antasan Senor

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. Antasan Senor

Hubungan dengan Klien : Orang Tua

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama

- Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen tepatnya didaerah ulu

hati klien. Klien mengalami mual ssat masuk rumah sakit.

- Keluhan Saat Pengkajian

Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen, nyeri hilang timbul/akut

dengan skala nyeri 6(0-10).
2. Riwayat Penyakit

- Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut sejak 2 hari yang
lalu. Nyeri yang dirasakan pasien terus menerus. Skala nyeri yang dirasakan
adalah 6(0-10). Pasien mual-mual. Badan terasa lemas dan nafsu makan
berkurang.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pernah dirawat di RS karena infeksi pada bagian kaki

- Rewayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa dari pihak keluarga ada yang memiliki

riwayat pemyakit Hepatitis yaitu ayah beliau.
PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

-Kesadaran : Compos Mentis (Sadar Penuh)

-Penampilan : Keadaan umum sedang

-Skala Nyeri : 6 (0-10) -Skala Aktivitas

-Vital sign :TD : 120/80

RR : 22x/menit

N : 85x/menit

T : 36,8o C

SpO2 : 95

-GCS :E : 4 (Membuka mata spontan)

V : 5 (Orientasi baik dan dapat bercakap-cakap)

M : 6 (Mematuhi/mengikuti perintah)

2. Kepala

Inspeksi: Pertumbuhan rambut merata, rambut pendek lurus berwarna hitam,

bentuk kepala simetris, rambut terapa kering, tidak ada lesi, kepala
cukup bersih tidak ada ketobe, tidak terdapat benjolan/bengkak.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan ataupun benjolan.

3. Mata

Inspeksi: Mata bersih kedua bola mata simetris, konjungtiva merah muda,
penglihatan baik (dapat melihat dari jarak 5 meter dengan metode
tebak angka diancungkan tangan), sclera putih (tidak ikteris), pupil
berfungsi dengan baik terhadap reflex cahaya (isokor), gerakan bola
mata normal dapat melihat ke delapan arah mata angin, reflex kornea
normal terhadap kedip bila ada rangsangan pada kornea, dan tidak
memakai kaca mata, serta tidak terdapat lesi di daerah mata.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan ataupun benjolan.

4. Hidung

Inspeksi: hidung bersih tidak terdapat sekret, bentuk hidung simetris, tidak ada
sinus pada hidung (daging tambahan), tidak ada polip, tidak terdapat
peradangan/lesi/benjolan/pembengkakan, fungsi penciuman baik
dapat membedakan antara bau alkohol dengan minyak telon dengan
mata tertutup.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan ataupun benjolan..

5. Telinga

Inspeksi: Telinga bersih tidak terdapat kotoran telinga (serumen) ataupun pus
yang keluar dari telinga, telinga simetris antara telinga kanan dan
kiri, tidak ada peradangan ataupun lesi, warna telinga kuning langsat,
fungsi pendengaran baik dapat mendengar pertanyaan perawatan
dalam jarak ½ meter, pasien tidak menggunakan alat bantu
mendengar.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan ataupun benjolan..

6. Mulut

Inspeksi: Mulut terlihat cukup bersih, fungsi mengunyah normal pasien dapat
mengunyah buah seperti pisang dengan baik, lidah berwarna merah
muda, kebersihan lidah cikup baik, bibir simetris, mukosa lembah,
kebersihan bibir baik tidak terdapat kotoran dibibir, bibir berwarna
merah muda, tidak ada pembengkakan ataupun benjolan, gigi
berwarna putih kekuningan, tidak ada caries, kebersihan gigi baik.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

7. Leher

Inspeksi: Kebersihan baik tidak terdapat daki, bentuk leher simetris, tidak
terdapat pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjer limfe, tidak
ada pembengkakan, lesi, benjolan, dan tidak terlihat vena jugularis
dengan posisi tegak.

Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

8. Dada

Inspeksi: Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, pergerakan dinding dada
simetris, kebersihan dada baik tidak terdapat daki, saat bernafas
pasien tidak menggonakan otot-otot bantu pernafasan seperti cuping
hidung, RR 22 kali permenit.

Palpasi : Terdapat nyeri tekan sebelah kiri.

Perkusi : Sonor

Auskultasi: S1 dan S2 (lup dup) tunggal tidak ada bunyi S3 dan S4 atau bunyi
tambahan.
9. Jantung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa

Perkusi : Pekak

Auskultasi: S1 dan S2 (lup dup) tunggal tidak ada bunyi S3 dan S4 atau bunyi
tambahan.

10. Abdomen

Inspeksi: Kebersihan abdomen bersih tidak terdapat daki/kotoran, tidak

terdapat pembesaran pada abdomen, tidak ada lesi/benjolan,
terdapat bekas luka operasi.

Palpasi : terdapat nyeri tekan dibagian perut bagian kuadran kanan atas

Perkusi : Timpani

11. Ekstirmitas atas dan bawah

Inspeksi: Struktur ekstirmitas atas dan bawah kanan dan kiri terdapat
perbedaan sedikit, terdapat bekas luka operasi sebelak kanan,
jumlah lengkap (2 kaki dan 2 tangan), warna kulit kuning langsat,
kebersihan ekstrimitas baik tidak terdapat kotoran/daki, tidak
terdapat pembengkakan/benjolan/lesi.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, turgor kembali dalam 2 detik, skala otot
5 (kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan tahanan penuh).

12. Genitalia (Tidak terkaji, pasien tidak mau dikaji)

 13. Kulit

Inspeksi: Kulit bersih tidak terdapat daki atau kotoran lainnya, warna kulit
kuning langsat, struktur kulit normal tidak terdapat
benjolan/pembengkakan, dan tidak terdapat lesi.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit baik kembali dalam 2 detik.

KEBUTUHAN FISIK DAB PSIKOSOSIAL

1) Nutrisi

-Di rumah: Pasien mengatakan saat dirumah sebelum sakit nafsu makan baik
dan teratur dengan frekuensi 3x sehari dengan jenis makanan yang
bervariasi (nasi, lauk, dan sayur), pasien mengatakan tidak ada
pantangan makanan. Minum 7-8 gelas/ 1.400-1.600 mm perhari
dengan jenis minuman teh manis dan air putih, dan tidak
mempunyai riwayat alergi.

-Di RS : Pasien mengatakan nafsu makan pasien sudah membaik dapat

menghabis kan 1 porsi makanan yang disediakan RS setiap
diberikan. Minum 6 gelas/1.200 mm perhari dengan jenis minuman
teh manis dan air putih.

2) Eliminasi (BAB/BAK)

-Di rumah: Pasien mengatakan saat dirumah BAB teratur dengan frekuensi 1x
sehari lunak dan berbentuk berwarna kuning dengan bau khas
feses. BAK 4-6 kali perhari berwarna kuning cerah bau khas urine,
tidak terhapat nyeri saat BAK.
 -Di RS : Pasien mengatakan saat di RS BAB teratur dengan frekuensi 1x
sehari lunak dan berbentuk berwarna kuning dengan bau khas
feses. BAK 4-6 kali perhari berwarna kuning cerah bau khas urine,
tidak terhapat nyeri saat BAK.

3) Personal Hygiene

- Di rumah: Pasien mengatakan saat dirumah mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2x
sehari, cuci rambit 1x sehari, ganti pakaian 2-3x sehari, dan tidak
ada keluahan.

-Di RS : Pasien mengatakan saat di RS mandi 1 kali sehari, gosok gigi 2x

sehari, cuci rambit 1x sehari, ganti pakaian 2x sehari,dibantu
keluarga.

4) Istirahat dan tidur

-Di rumah: Pasien mengatakan saat dirumah dapat tidur siang 2-3 jam dan tidur
malam 6-8 jam.

-Di RS : Pasien mengatakan saat di RS dapat tidur siang 2 jam dan tidur
malam 6-7 jam.

5) Aktifitas

-Di rumah: Pasien mengatakan saat dirumah sebelum sakit dapat melakukan
aktifatas secara mandiri, bahkan dapat berangkat bekerja seperti
biasanya.

-Di RS : Pasien mengatakan saat di RS pasien memerlukan bantuan dan

pengawasan orang lain. .
 6) Psikososial

Masalah yang mempengaruhi pasien adalah nyeri pada bagian kuadran

kanan atas perut pasien dengan skala nyeri 6. Pasien ingin cepat sembuh dan
pulang kerumah serta dapat beraktifitas seperti biasanya. Mekanisme koping
terhadap stress ialah dengan bercerita kepada perawat dan orang tua tentang
penyakitnya. Pola interaksi dengan orang dekat baik dan akrab dengan
keluarga. Klien mampu berkomunikasi dengan keluarga maupun orang lain.

KEBUTUHAN SPIRITUAL

Pasien menganut agama Islam, sebelum dirawat di rumah sakit pasien

menjalankan sholat 5 waktu seperti biasanya. Dan saat di RS pasien tidak dapat
menjalankan sholat 5, klien hanya berdo’a da berzikir.
DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan lab Hasil Nilai normal
GluC 230.7 mg/dL 70.0-90.0
AST 36.8 U/L 5.0-34.0
ACT 23.3 U/L 0.0-55.0
HbsAg+ 4814.54

2. Hasil pemeriksaan kimia klinik

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Natrium 145 Mmol 135-155
Kalium 4,3 Mmol Serum = 3,6-5,5
Plasma = 4,0-4,8
CL 97 Mmol Serum = 95-108
Urine = 110-225

3. Hasil pemeriksaan radiologi

USG abdomen hasil :
- Hepar : Echostruktur dan besar normal, tak tampak kelainan.
- V. Felea : Lumen anechoic, tak tampak kelainan.
- Pancreas : Echostruktur normal, tak tampak kelainan.
- Lien : Echostruktur dan besar normal, tak tampak kelainan.
- Ren extra et sinistra : Echostruktur normal, tak tampak kelainan.
- V. urinaria : Terisi cairan, tak tampak kelainan.
- Tak tampak gambaran acites saat ini.
4. Terapi pengobatan

Jenis Obat Nama obat Dosis

Infus RL 15 tpm
Obat Injeksi Pantoprazole 1x1
Cefotaxin 3x1

Ondansentron 3x1
Ceftriaxone 2x1
Propanolol 2x1
Kalnex 3x5g
ANALISIS DATA

No Hari/ Tanggal Data Etiologi Masalah

1. Senin, 24 Juni DS: Px mengatakan nyeri Agens Nyeri akut
2019 pada perut bagian cedera
kuadran kanan biologis
DO: -Keadaan umum
sedang
-Berkeringat
-klien gelisah
-Skala Nyeri 6(0-10)
(Nyeri sudah mulai
teratasi, namun
masih bisa
ditoleransi).
-Ekspresi wajah
meringis nyeri.
-TTV: TD : 120/80
RR : 22x
permenit
N : 85x
permenit
T : 36,8o C

2. Senin, 24 Juni DS:Px mengatakan Kurang Gangguan

2019 kadang merasa tidak kontrol rasa nyaman
nyaman ketika nyeri situasi
muncul.
 DO: -Keadaan umum
sedang
-Skala Nyeri 6(0-10)
(Nyeri sudah mulai
teratasi, namun
masih bisa
ditoleransi).
-Tidak rileks
-Merintih

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera bilogis

2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri akut.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah 1.lakukan 1.Untuk
berhubungan dilakukan pengkajian membantu
dengan nyeri tindakan nyeri secara mengevaluas
keperawatan komprehensif i derajat
3x24 jam termasuk nyeri dan
diharapkan lokasi, ketidaknyam
masalah nyeri karakteristik, anan dan
akut dapat durasi, terjadinya
teratasi dengan frekuensi, kompilkas
kriteria hasil: kualitas dan 2.Membantu
1.Mampu factor pasien untuk
mengontrol presipitasi. mengurangi
nyeri (mampu 2.Ajar tentang rasa nyeri.
menggunakan teknik 3.Untuk
teknik nonfarmakolo membantu
nonfarmakolog gi. mempercepa
i untuk 3.Kolaborasikan t
mengurangi dengan dokter penyembuha
nyeri, mencari jika ada n
bantuan). keluhan dan
2.Melaporkan tindakan nyeri
bahwa nyeri tidak berhasil.
berkurang
dengan
menggunakan
 manajemen
nyeri.
3.Mampu
mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri).
4.Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

2. Gangguan rasa Setelah 1.Gunakan 1.Meningkatk

nyaman dilakukan pendekatan an
berhubungan tindakan yang kenyamana
dengan nyeri dada keperawatan menenangkan n pasien
sebelak kiri terasa 3x24 jam 2.Nyatakan yang bisa
menusuk diharapkan dengan jelas menimalka
masalah harapan n ketidak
gangguan rasa terhadap nyamanan
nyaman dapat pelaku pasien. 2.Untuk
teratasi dengan 3.Jelaskan membantu
kriteria hasil: semua pasien
1.Mengontrol prosedur dan untuk
nyeri. apa yang berperilaku
2.support social dirasakan positif
terhadap
3.Status selama ketidaknya
kenyamanan prosuder. manan .
meningkat. 3.Untuk
meningkatka
n sikap
kooperatif
dan
mengurangi
kecemasan
dengan
melibatkan
pasien.
 CATATAN KEPERAWATAN

No. HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL KEPERAWATAN
1. Selasa, 25 Nyeri akut 18.00 1. Lakukan pengkajian S:
Juni 2019 berhubungan nyeri secara - pasien
dengan agen komprehensif mengatakan sesak
cedera biologis termasuk lokasi, nyeri dibagian
karakteristik, perut kanan
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor O:
presipitasi. - Pasien terlihat
2. Ajar tentang teknik meringis
nonfarmakologi. - Skala nyeri 6 (0-
3. Kolaborasikan 10)
dengan dokter jika P : Saat berbaring
ada keluhan dan Q : Nyeri yang
tindakan nyeri tidak menusuk-nusuk
berhasil R:
Dibagiankuadran
kanan atas perut
pasien
S : Skala nyeri 6
T : Terus
menerus
- Terpasang infus
RL 15 tpm
 A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan

2. Selasa, 25 Gangguan rasa 18.30 1. Gunakan S:

Juni 2019 nyaman pendekatan yang - Pasien
berhubungan menenangkan mengatakanhanya
dengan nyeri akut. kurang nyaman
2. Nyatakan dengan dengan kondisi
jelas harapan sekarang
terhadap pelaku
pasien. O:
- Pasien tidak
3. Jelaskan semua rileks
prosedur dan apa - Posisi semi
yang dirasakan fowler
selama prosuder. A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Tanda
No Hari/tanggal Keperawatan Perkembangan tangan KET

1. Rabu, 26 Nyeri akut S:

Juni 2019 berhubungan - pasien mengatakan
dengan agen nyeri dibagian
cedera biologis perut kanan
berkurag

O:
- Skala nyeri 6 (0-
10)
P : Saat berbaring
Q : Nyeri yang
menusuk-nusuk
R : Dibagian
kuadran kanan atas
perut pasien
S : Skala nyeri 2
T : Terus menerus
- Terpasang infus
RL 15 tpm
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi
 dilanjutkan
I : 1. Lakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Ajar tentang teknik
nonfarmakologi.
3. Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
E : pasien sudah
merasa lebih baik
sebelum masuk
rumah sakit

2. Rabu, 26 Gangguan rasa S:

Juni 2019 nyaman - Pasien mengatakan
berhubungan sudah merasa lebih
dengan nyeri nyaman tetapi
akut masih sedikit nyeri
O:
- Pasien sedikit
rileks
- Posisi semi fowler
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
I:
1. Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan

2. Nyatakan
dengan jelas
harapan
terhadap
pelaku pasien.

3. Jelaskan semua
prosedur dan
apa yang
dirasakan
selama
prosuder.

E : Pasien sudah
mulai rileks dengan
kondisinya sekarang
karena nyeri nya
mulai berkurang.