Anda di halaman 1dari 29

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “G” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

N STEMI ANTERIOR
DI RUANG PJT RSUD KOTA KOTA MATARAM
TAHUN 2019

Nama mahasiswa : Ni Luh Eka Puspawardani


Tempat praktek : Ruang PJT
Tanggal : 27 s/d 30 Oktober 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas diri klien
Nama : Ny. G
Suku : Sasak
Umur : 69 tahun
Pendidikan : SMP
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : lombok tengah
Tanggal masuk RS : 27 Oktober 2019
Status perkawinan : janda
Tanggal pengkajian : 27 Oktober 2019/ jam 09.00 WITA
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Nyeri dada
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD tanggal 27 oktober 2019 dirujuk dari Rs Praya dengan keluhan
nyeri dada tembus ke punggung, mual. Kemudian mendapat perawatan di ruangan
PJT.
 P (Provocatif) : pasien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karena sakit yang
diderita
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


 R (Region) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di bagian dada
tembus ke punggung
 S (Servety) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan skalanya 7 dengan
kategori nyeri sedang (0-10)
 T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus

3. Riwayat Penyakit Dahulu.


-
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan
Diagnosa medic pada saat MRS, obs chest pain e.c STEMI anterior, kemudian
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Darah Lengkap,dan EKG.
Setelah dikonsulkan ke DPJP Diagnosa yang ditegakkan adalahSTEMI anter. Terapi
yang telah didapatkan dari IGD adalah IVFD NS 0,9% 8tpm , ij levenox /12 jam,
aspilet 80 mg, ISDN 5mg, clopidogrel 7mg, aforvastatin 20 mg, ramipril 2,5 mg.
C. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan cemas dengan penyakit yang di derita pasien
2. Pola nutrisi/metabolic
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x1 hari dengan 1 porsi
nasi dan lauk pauk yang beragam serta minum air putih 3-4 gelas/hari
Saat Sakit : keluarga pasin mengatakan pasien makan 3x1 hari dengan menu yang
disediakan oleh RS Diet jantung II , pasien mengatakan menghabiskan 1/3 porsi
makanan serta minum 2-3 gelas air putih/hari
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali dalam sehari dengan
konsistensi lembek berwarna kuning
Saat sakit : Klien mengatakan selama hari dirawat baru 1 kali BAB, konsistensi
lembek dan berwarna coklat. Klien tidak ada keluhan dengan pola BAB
b. Buang air kecil
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 5-6 kali dalam
sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada
masalah saat BAK.
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
Saat sakit : menggunakan selang kencing dengan konsistensi kuning dan bau khas
Urine
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 4

Mandi 4

Toileting 4

Berpakaian 4

Mobilitas di tempat tidur 3

Berpindah 4

Ambulasi/ROM 3

Ket : 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total. Skore tergantung total : 20
Keluarga pasien mengatakan untuk ativitas dibantu
5. Oksigenasi
klien tidak ada keluhan sesak nafas. SPO2 99 %, tidak ada penggunaan otot bantu
nafas.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur siang sekitar jam 10.00-
12.00 wita dan tidur malam diatas jam 21.00-03.00 Wita
Saat Sakit : keluarga pasien mengatakan teru bangun karna nyeri dada
Posisi tidur pasien head up 60
7. Pola persepsual
Klien mengatakan tidak ada gangguan yang berarti pada alat inderanya. Ia masih dapat
mendengar dengan baik, melihat agak buram tapi belum memerikakan matanya, masi
dapat merasakan rasa makanan dan masih merasakan sakit saat di beri rangsangan
nyeri.
8. Pola persepsi diri
 Pandangan pasien tentang sakitnya : pasien mengatakan memandang penyakitnya
sebagai suatu ujian dari Tuhan dan menerimanya dengan lapang dada.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


 Kecemasan : pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya, tampak pasien gelisah
dengan menanyakan kondisinya kepada perawat apakah dengan mengkonsumsi obat
saya bisa sembuh serta menanyakan sampai kapan saya harus mengkonsumsi obat.
 Konsep diri : pasien mengatakan dirinya seorang pria yang berusia 70 tahun dan
berasal dari Bintaro jaya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Tidak terkaji.
10. Pola peran hubungan
Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum mampu berinteraksi dan mengenal
lingkungan dengan baik dan sekitarnya.
11. Pola managemen koping-stess
Keluarga pasien mengatakan bila pasien ada masalah selalau membicarakan dengan
keluarganya.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Sebelum sakit : keluarga pasien tetap menjalankan ibadah sholat 5 waktu
setelah MRS: pasien masih belum bisa melakukannya ibadah solat 5 waktu.

D. Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
a. Inspeksi :
1). Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
2). Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 22 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3). Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
 lain-lain (simetris, ekspansi maksimal)
b. Palpasi :
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
1). Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain (teraba sama pada lapang paru dextra dan sinistra)
c. Perkusi :
1). Batas Kanan : Sonor Pada semua lapang paru Kanan
2). Batas Kiri : Sonor Pada semua lapang paru kiri
d. Auskultasi :
1). Bunyi Nafas
Normal
Vasikuler di area lateral paru dextra dan sinistra
Bronchial di d atas manubrium sternii
Broncho vesikuler di midklavikula ICS 3
2) Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
3) Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
e. Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
2. Cardiovascular (Focus)
a. Inspeksi :
1). Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
2). Pulsasi Jantung :

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


 Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
b. Palpasi :
1). Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
2). Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks
3). Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.
c. Perkusi :
1). Batas Jantung Kanan : ICS 2 dan 4 Parasternal kanan
2). Batas Jantung Kiri : ICS 5 midklavikula
d. Auskultasi :
1). Bunyi Jantung I : tunggal reguler dan lebih keras di area apeks
2). Bunyi Jantung II : tunggal, reguler dan lebih keras di area aorta
3). Bunyi Jantung III : tidak terdengar
4). Bunyi Jantung IV : tidak terdengar
5). Bising Jantung :
 Mitral  Aorta  Trikuspidal
 Pulmunal  Defect Septal  Gerakan Perikard
e. Nadi
Frekuensi: 84 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
f. Irama : Sinus Rhytm
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
g. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
h. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis …………

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


i. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 3 cm sinistra dari midklavikula
j. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
k. Nyeri Dada :  ya  tidak
l. Clubbing Finger :  ya  tidak
3. Persarafan
a. Tingkat Kesadaran :
b. Keadaan umum : lemah
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
c. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
d. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
e. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
f. Kejang :  ya  tidak
g. Lain-lain (Tidak ada)
4. Penginderaan
a. Mata (Penglihatan)
1). Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
2). Visus : Tidak terkaji
3). Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
4). Reflek Cahaya :  Positif  Negatif
5). Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
6). Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
7). Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
8). Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


9). Konjungtiva :  Normal  Pucat/Anemis
b. Hidung (Penciuman)
1) Bentuk  Normal  Denasi
2) Gangguan Penciuman  Ya  Tidak

c. Telinga (Pendengaran)
1) Aurikel :  normal  anomaly  keterangan…...
2) Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
3) Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
4) Gangguan pendengaran :  ya  tidak
5) Tinitus :  ya tidak
d. Perasa
Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
e. Peraba
 Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

5. Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering Nokturia
Pasang Kateter  Sistostomi
Produksi urine Terpasang selang kencing Frekuensi 1-2x/hari
Warna: kuning Bau : pesing Lain-lain ……………
6. Pencernaan
a. Mulut dan Tenggorokan
1). Selaput Lendir Mulut :  Lembab Merah  Stomatis
2). Lidah :  Hiperemik  Kotor  lain-lain
3). Rongga Mulut :  Tidak berbau  Berbau
4). Gigi :  Gigi bersih  Gigi kotor

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


5). Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
b. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
1). Pembesaran Hepar :  ya  tidak
2). Pembesaran Lien :  ya  tidak
3). Asites :  ya  tidak
4). Lain-lain …………………..
c. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
7. Otot, Tulang Dan Integument
a. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………
Edema : Tidak  ya lokasi
Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri
Kekuatan otot
5 5
4 4
Integumen
Warna kulit : Akral :

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


 Ikterik Hangat
 Siasonik  Panas
Pucat Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
CRT : >2 detik <2 detik
c. Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan Normal
8. Reproduksi
a. Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin : bersih  kotor Ket............
b. Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid :
9. Endokrin
a. Faktor Alergi  ya  tidak
1). Manifestasi :-
2). Cara mengatasi :-
b. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan : Klien tidak tahu imunisasi
jenis apa yang diberikan saat masih kecil.
c. Kelainan endokrin :

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


E. Program terapi
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap
Tanggal : 27 Oktober 2019
Parameter Hasil Unit Nilai rujukan
HGB 12,12 [g/dl] 11.0 – 16.5
RBC 3,86 [10^6/uL] 3.8 – 6.0
HCT 35,6 [%] 35.0 – 50.0
WBC 12,12 [10^3/uL] 4.50 – 11.50

b. Kimia Darah
Tanggal : 27 Oktober 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal Flag
range
hs Troponin I H 37174,4 ng/L <19

c. EKG

2. Terapi
Tanggal Terapi Dosis Rute Waktu

27/10/2019 Nacl infuse 500 cc (8 IV


tpm)
Levenox 0,6

Aspilet 8 mg Oral /8 jam

Clopidogrel 7 mg 0ral /8 jam

Rampril 2,5 mg Oral /8 jam


Isdn 5 mg Oral /8 jam

28/10/2019 Nacl infus 500 cc (8 IV

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


tpm)
Levenox 0,6

Aspilet 8 mg Oral /8 jam

Clopidogrel 7 mg 0ral /8 jam

Rampril 2,5 mg Oral /8 jam


Isdn 5 mg Oral /8 jam
Sucralfat syr 2 cth Oral /12 jam

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data

No Data (sign/symton) Etiologi Masalah


1 Ds: Aliran darah menurun Nyeri
Klien mengatakan nyeri dada
Do: Oksigen dan nutrisi turun
1. Klien tampak meringis
2. TTV Jaringan miokard
TD : 130 / 80 mmHg iskemik
Nadi : 84 x/menit
RR: 22 X/menit
T: 36 0 C Nekrose lebih dari 30
3. PQRST menit
 P (Provocatif) : pasien
mengatakan penyebab
nyerinya yaitu karena Suplay dan kebutuhan
sakit yang diderita oksigen ke jantung tidak
 Q (Quality) : pasien seimbang
mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti Metabolism an aerob
tertusuk-tusuk
 R (Region) : pasien Timbunan asam laktat
mengatakan nyeri meningkat
yang dirasakan terasa
di bagian dada tembus nyeri
ke punggung
 S (Servety) : pasien
mengatakan nyeri
yang dirasakan
skalanya 7 dengan
kategori nyeri sedang
(0-10)
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
 T (Time) : pasien
mengatakan nyeri
yang dirasakan terus
menerus

2 Ds: Aliran darah menurun intoleransi aktifitas


Klien mengatakan nyeri
dada Oksigen dan nutrisi turun
Do:
1. Klien tampak lemas Jaringan miokard
2. Klien menghabiskan iskemik
1/3 porsi makanan
3. Klien mendapat Diet
Jantung II Nekrose lebih dari 30
4. TTV menit
TD : 130 / 80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR: 22 X/menit Suplay dan kebutuhan
T: 36 0 C oksigen ke jantung tidak
5. ADL dibantu keluarga seimbang
dan perawat
6. Kekuatan otot Metabolism an aerob
5 5
4 4 Timbunan asam laktat
meningkat

fatique

intoleransi aktifitas
3 DS : Cemas
Klien mengatakan cemas Perjalanan penyakit
dengan penyakitnya.
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
DO: Kurang pengetahuan
1. Klien tampak gelisah
2. TTV Cemas
TD : 130 / 80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR: 22 X/menit
T: 36 0 C
3. Klien bertanya tentang
penyakitnya kepada
perawat

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri b/d Timbunan asam laktat meningkat di/d Klien mengatakan nyeri dada Klien
tampak meringis TTV TD : 130 / 80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR: 22 X/menit T: 36
0 C PQRST P (Provocatif) : pasien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karena sakit
yang diderita Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
tusuk R (Region) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di bagian dada
tembus ke punggung S (Servety) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan skalanya
7 dengan kategori nyeri sedang (0-10) T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan terus menerus
2. Intoleransi aktifitas b/d fatique di/d Klien mengatakan nyeri dada Klien tampak lemas
Klien menghabiskan 1/3 porsi makanan Klien mendapat Diet Jantung II TTV TD :
130 / 80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR: 22 X/menit T: 36 0 C ADL dibantu keluarga
dan perawat Kekuatan otot 5 5
4 4
3. Cemas b/d kurang pengetahuan di/d Klien mengatakan cemas dengan penyakitn
Klien tampak gelisah TTV TD : 130 / 80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR: 22 X/menit T:
36 0 Klien bertanya tentang penyakitnya kepada perawat

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.G Diagnosa : STEMI
Umur : 69 tahun Ruang : PJT
A. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri
2. Intoleransi atifitas
3. cemas
B. Intervensi
Tanggal Perencanaan : Senin, 28 Oktober 2019

No Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf


1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keluhan nyeri 1. Membantu dalam menentukan
keperawatan selama 3x24jam (penyebab, kualitas, lokasi, kebutuhan manajemen nyeri
diharapkan nyeri klien skala dan waktu)
berkurang dengan 2. Observasi reaksi nonverbal 2. Membantu menentukan skala
Kriteria hasil: dari ketidaknyamanan nyeri yang dirasakan klien

 Mampu mengontrol nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi 3. Dengan terjalinnya komunikasi


 Melaporkan bahwa nyeri terapeutik untuk mengetahui yang baik membantu klien
berkurang dengan pengalaman nyeri klien terbuka degan masalahnya
menggunakan manajemen 4. Kaji kultur yang 4. Membantu klien mengetahui
nyeri

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


 Mampu mengenali nyeri mempengaruhi respon nyeri faktor yang mempegaruhi
(skala, intensitas, frekwensi nyerinya
dan tanda nyeri) 5. Kontrol lingkungan yang 5. Lingkungan yang tenang
 Target skala nyeri 5 (0-10) dapat mempengaruhi nyeri membantu membuat klien
seperti suhu ruangan, nyaman sehingga membantu
pencahayaan dan kebisingan menurunkan nyeri

6. Ajarkan klien teknik relaksasi 6. Membantu klien menangani


nafas dalam dan distraksi nyeri secara mandiri
7. Kolaborasi dengan dokter 7. Analgetik dapat membantu
dalam pemberian analgetik menurunkan nyeri

2 setelah dilakukan tindakan 1. kaji adanya faktor yang 1. Mengetahui penyebab


keperawatan selama 3x 24 jam menyebabkan kelelahan kelelahan
intoleransi aktivitas teratasi
dengan kriteria hasil : 2. monitor nutrisi dan sumber
2. Mengetahui sumber energy
energi yang adekuat
3. Membatasi dalam aktivitas
1. Berpartisipasi dalam 3. monitor pasien akan adanya
aktivitas fisik tanpa kelelahan fisik dan emosi
disertai peningkatan secara berlebihan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


tekanan darah, nadi dan 4. kolaborasi dengan tenaga 4. Mempercepat kesembuhan
RR rehabilitasi medik dalam klien
2. Mampu melakukan merencanakan program terapi
aktivitas sehari-hari yang tepat.
(ADLs) secara mandiri
3. Tanda-tanda vital normal
3 setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat cemas 1. Mengetahui tingkat
keperawatan selama 3x 24 jam kecemasan
cemas teratasi dengan kriteria 2. Lakukan tindakan BHSP 2. Menciptakan lingkungan
hasil : yang nyaman membina
1. ttv batas normal hubungan saling percaya
2. klien tampak rileks 3. Dengarkan dengan penuh 3. Menciptakan lingkungan
3. klien mampu perhatian yang nyaman
menggungkapkan penyebab
cemas

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.G Diagnosa : STEMI


Umur : 69 tahun Ruang : PJT

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf


1 Senin 28 1. Mengkaji keluhan nyeri (penyebab, S :
oktober 2019 kualitas, lokasi, skala dan waktu) Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
10.00 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
O:
ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi
 P (Provocatif) : pasien mengatakan
terapeutik untuk mengetahui
penyebab nyerinya yaitu karena sakit
pengalaman nyeri Pasien
yang diderita
4. Kaji kultur yang mempengaruhi
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri
respon nyeri
yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
5. Mengontrol lingkungan yang dapat
 R (Region) : pasien mengatakan nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu
yang dirasakan terasa di bagian dada
ruangan, pencahayaan dan
tembus ke punggung
kebisingan
 S (Servety) : pasien mengatakan nyeri
6. Mengajarkan Pasien teknik relaksasi
yang dirasakan skalanya 7 dengan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


nafas dalam dan distraksi kategori nyeri sedang (0-10)
 T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan terus menerus
 Pasien tampak meringis
 Posisi semi folwer 60 °
 Pasien tampak melakukan relaksassi nafas
dalam dengan bimbingan
TTV
 TD : 130/80 mmHg
 N : 84 x/menit
 S : 36 ° c
 RR : 22 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
2 1. Mengbservasi adanya pembatasan S:
klien dalam melakukan aktivitas  klien mengatakan untuk ADL di bantu
2. Memonitor nutrisi dan sumber enrgi keluarga
yang adekuat
O:
3. Memonitor nutrisi dan sumber enrgi

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


yang adekuat  Klien hanya berbaring di tempat tidur
 Klien tampak lemas
 Klien mendapat Diet Jantung II
 Klien menghabiskan 1/3 porsi makanan

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 1. Mengkaji tingkat cemas S:
2. Melakukan tindakan BHSP Klien mengatakan cemas dengan penyakit yang
3. Mendengarkan dengan penuh diderita
perhatian O:
 Klien tampak gelisah
 TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 ° c
RR : 22 x/menit
 Klien bertanya tentang penyakit yang
diderita kepada perawat

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1 Selasa 29 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
oktober 2019 (penyebab, kualitas, lokasi, skala Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
09.00 dan waktu)
O:
2. Mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
 P (Provocatif) : pasien mengatakan
3. Menggunakan teknik
penyebab nyerinya yaitu karena sakit
komunikasi terapeutik untuk
yang diderita
mengetahui pengalaman nyeri
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri
Pasien
yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
4. Kaji kultur yang mempengaruhi
 R (Region) : pasien mengatakan nyeri
respon nyeri
yang dirasakan terasa di bagian dada
5. Mengontrol lingkungan yang
tembus ke punggung
dapat mempengaruhi nyeri
 S (Servety) : pasien mengatakan nyeri
seperti suhu ruangan,
yang dirasakan skalanya 6 dengan
pencahayaan dan kebisingan
kategori nyeri sedang (0-10)
6. Mengajarkan Pasien teknik
 T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang
relaksasi nafas dalam dan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


distraksi dirasakan terus menerus
 Pasien tampak meringis
 Posisi semi folwer 60 °
 Pasien tampak melakukan relaksassi nafas
dalam dengan bimbingan
TTV
 TD : 130/80 mmHg
 N : 84 x/menit
 S : 36 ° c
 RR : 22 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
2 1. Mengbservasi adanya pembatasan S:
klien dalam melakukan aktivitas  klien mengatakan untuk ADL di bantu
2. Memonitor nutrisi dan sumber enrgi keluarga
yang adekuat
O:
3. Memonitor nutrisi dan sumber enrgi
 Klien hanya berbaring di tempat tidur
yang adekuat
 Klien tampak lemas

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


 Klien mendapat Diet Jantung II
 Klien menghabiskan 1/3 porsi makanan

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 1. Mengkaji tingkat cemas S:
2. Melakukan tindakan BHSP Klien mengatakan cemas dengan penyakit yang
3. Mendengarkan dengan penuh diderita
perhatian O:
 Klien tampak gelisah
 TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 ° c
RR : 22 x/menit
 Klien bertanya tentang penyakit yang
diderita kepada perawat

A:
Masalah belum teratasi

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


P:
Intervensi dilanjutkan
1 Rabu 30 oktober 1. Mengkaji keluhan nyeri (penyebab, S :
2019 kualitas, lokasi, skala dan waktu) Pasien mengatakan nyeri berkurang
09.00 2. Mengobservasi reaksi nonverbal
O:
dari ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi
 P (Provocatif) : pasien mengatakan
terapeutik untuk mengetahui
penyebab nyerinya yaitu karena sakit
pengalaman nyeri Pasien
yang diderita
4. Kaji kultur yang mempengaruhi
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri
respon nyeri
yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
5. Mengontrol lingkungan yang dapat
 R (Region) : pasien mengatakan nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu
yang dirasakan terasa di bagian dada
ruangan, pencahayaan dan
tembus ke punggung
kebisingan
 S (Servety) : pasien mengatakan nyeri
6. Mengajarkan Pasien teknik
yang dirasakan skalanya 5 dengan
relaksasi nafas dalam dan distraksi
kategori nyeri sedang (0-10)
 T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan terus menerus
 Posisi semi folwer 60 °

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


 Pasien tampak melakukan relaksassi nafas
mandiri
TTV
 TD : 130/80 mmHg
 N : 84 x/menit
 S : 36 ° c
 RR : 22 x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
2 1. Mengbservasi adanya pembatasan S:
klien dalam melakukan aktivitas  klien mengatakan untuk ADL di bantu
2. Memonitor nutrisi dan sumber enrgi keluarga
yang adekuat
O:
3. Memonitor nutrisi dan sumber enrgi
 Klien hanya berbaring di tempat tidur
yang adekuat
 Klien tampak lemas
 Klien mendapat Diet Jantung II
 Klien menghabiskan 1/3 porsi makanan

A:

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 1. Mengkaji tingkat cemas S:
2. Melakukan tindakan BHSP Klien mengatakan paham dengan kondisi
3. Mendengarkan dengan penuh penyakitnya
perhatian O:
 TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 ° c
RR : 22 x/menit
 Klien tampak rileks

A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.G Diagnosa : STEMI
Umur : 69 tahun Ruang : PJT

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf


1 30 oktober S:
2019 Pasien mengatakan nyeri berkurang

O:

 P (Provocatif) : pasien mengatakan


penyebab nyerinya yaitu karena sakit yang
diderita
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
 R (Region) : pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan terasa di bagian dada
tembus ke punggung
 S (Servety) : pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan skalanya 5 dengan kategori
nyeri sedang (0-10)
 T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan terus menerus
 Posisi semi folwer 60 °
 Klien tampak rileks
 Pasien tampak melakukan relaksassi nafas
mandiri
 TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 ° c
RR : 22 x/menit
A:
Masalah teratasi

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


P:
Intervensi dihentikan

2 30 oktober S:
2019  klien mengatakan untuk ADL di bantu
keluarga

O:
 Klien hanya berbaring di tempat tidur
 Klien tampak lemas
 Klien mendapat Diet Jantung II
 Klien menghabiskan 1/3 porsi makanan

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

3 30 oktober S:
2019 Klien mengatakan paham dengan kondisi
penyakitnya
O:
 TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 ° c
RR : 22 x/menit
 Klien tampak rileks

A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram