7SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Yth. Refraksionis Optisien

Optik
Di
tempat

Mohon pemeriksaan refraksi optisi sampai dengan penentuan koreksi lensa peserta JKN berikut:
Nama :
No Kartu JKN :
Umur : tahun
Diagnosa :
Telah diberikan/dilakukan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Salam, 2019

______________

SURAT JAWABAN PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Yth. dr. ..
PKM/KP/dokter praktek perorangan …
di tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan refraksi dan optisi peserta atas nama:

Nama :
No Kartu JKN :
Umur : … tahun
Didapatkan hasil bahwa peserta menderita gangguan refraksi berupa: …
Sehingga perlu ditatalaksana dengan pemberian kacamata sebagai berikut:

Visus : OD … OS …
Vitrum Spher Vitrum Cylinder Axis Distant Vitror

Occulus Dextrum

Occulus Sinistrum

Keterangan lain : …

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Salam, … 2019

______________

R/ KACAMATA NOMOR … Slogohimo, 2019

 Vitrum Spher Vitrum Cylinder Axis Distant Vitror

Occulus Dextrum

Occulus Sinistrum

Tanda Tangan Dokter:

Pro : Tn/Ny/Nn ….