PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER UMUM

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
: Proses Rekrutemen dan Kredensial
: Proses Kredensial Ulang
: Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap
kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “KOMPETENSI PENUH” artinya Dokter pemohon tidak memerlukan
supervisi dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter pemohon mengisi “BAGIAN I” saja kemudian melengkapi kolom
“KOMENTAR” dan menandatanganinya pada akhir “BAGIAN I”
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTA”
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-
bukti seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis
dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah
dilegalisir).

KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang
dimintakan oleh dokter pemohon dengan memberikan tanda TICK (V)
apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir “BAGIAN II”

No Kompetensi Klinik Diminta Disetujui Ditolak Ket

M DS TA TK
1 Anamnesis √ √
2 Mengenali gejala dan tanda √ √
klinis penyakit/kelainan diluar
penyakit/kelainan gigi dan
mulut, untuk kemudian
dilakukan rujukan
3 Pemeriksaan intra dan ekstra √ √
oral
4 Interpretasi hail pemeriksaan √ √
radiologi
5 Interpretasi hasil pemeriksaan √ √
laboratorium klinik
6 Interpretasi hasil pemeriksaan √ √
laboratorium anatomi
7 Menegakkan diagnosis √ √
kelainan gigi dan mulut
8 Menegakkan diagnosis √ √
penyakit/kelainan gigi dan
mulut
9 Mengisi rekam medis √ √
10 Membuat surat rujukan √ √
11 Membuat resep √ √
12 Membuat surat keterangan √ √
sakit
13 Melakukan komunikasi dan √ √
edukasi kepada pasien dan
keluarga tentang
penyakit/kelainan gigi dan
mulut
14 Sterilisasi dan asepsis √ √
15 Perawatan lesi ringan pada √ √
jaringan mulut
16 Anestesi lokal √ √
17 Pencabutan gigi √ √
18 Odontektomi M3 Kelas IA √ √
19 Alveolektomi 1 regio √ √
20 Insisi abses intra oral √ √
21 Fiksasi interdental dengan √ √
komposit / kawat
22 Penatalaksanaan perdarahan √ √
23 Penatalaksanaan sinkop √ √
24 Penatalaksanaan shock √ √
anaphylactic
25 Basic Life Support √ √
26 Reposisi TMJ et causa √ √
dislokasi
27 Penatalaksanaan tingkah laku √ √
anak
28 Pit dan fissure sealant √ √
29 Topikal aplikasi fluor √ √
30 Prepentive Adhesive √ √
Restoration
31 Space maintainer √ √
32 Space regainer √ √
33 Tumpatan gigi kelas √ √
I,II,III,IV,V dan VI
34 Inlay √ √
35 Onlay √ √
36 Mahkota Pasak √ √
37 Pulp capping direct √ √
38 Pulp caping indirect √ √
39 Perawatan saluran akar √ √
tunggal/jamak tanpa penyulit
40 Bleaching extra coronal √ √
41 Sealing and root planning √ √
42 Kuretase jaringan pendukung √ √
gigi
43 Occlusal adjusment √ √
44 Gingivektomi √ √
45 Splinting √ √
46 Bedah flap peridontal √ √
47 Terapi dentin hipersensitive √ √
48 Pencetakan gigi dan √ √
pembuatan model
49 Analisis model √ √
50 Pembuatan gigi tiruan lepasan √ √
kasus sederhana
51 Pembuatan jembatan kasus √ √
sederhana
52 Reparasi dan atau relaining √ √
gigi tiruan
53 Perawatan maloklusi √ √
sederhana / Tipe I Dental
54 Tracing foto sefalometri √ √
55 Pembuatan radiografik √ √
periaplikal
56 Pembuatan radiografik √ √
oklusal
57 Pembuatan radiografik bite √ √
wing
58 Pembuatan radiografik foreksi √ √
gigi
59 Pemrosesan film √ √
60 Pengukuran indeks √ √
kesehehatan gigi dan mulut
61 Pengobatan √ √
gingivitis/stomatitis
62 Pencabutan gigi tetap dan gigi √ √
sulung
63 Perawatan gigi dewasa √ √
dengan karies email/dentin
64 Perawatan gigi dewasa √ √
dengan gangren pulpa
65 Perawatan gigi dewasa √ √
dengan pulpitis/pulpitis
irreversible
66 Pembersihan karang gigi / √ √
Scalling
67 Perawatan periodontitis √ √

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

KOMENTAR :
( Dokter Pemohon )

Tanda Tangan Dokter Pemohon Tanggal :

REKOMENDASI KELOMPOK STAFF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DITOLAK

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DITOLAK

KOMENTAR

KETUA SUB – KOMITE TANDA TANGAN TANGGAL

KREDENSIAL