STEP 1

 Granulasi : penyembuhan luka yang terdiri dari jaringan edematosa, proliferasi pembuluh
darah dan campuran sel radang
 Ulkus : vesikel(lesi yang berisi cairan) yang pecah  kering  krusta. Papul yang erosi
 Eksudat : cairan radang yang keluar dikarenakan inflamasi
 Dinding menggaung : lesi yang berbentuk cawan, tepi lesi yang meninggi

STEP 2
1. Mengapa pada pasien terdapat luka di sekitar genitalnya?
2. Apa hubungan keluhan penderita dengan riwayat hubungan seksual dengan PSK?
3. Mengapa semula timbul bintik kecil yang kemudian menjadi besar dan bertambah
jumlahnya menjadi empat?
4. Bagaimana pemeriksaan fisik dan penunjang dari scenario?
5. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario?
6. Patofisiologi dari scenario?
7. Bagaimana cara penularannya?
8. Apa etiologi dari scenario?
9. Apa terapi?
10. Bagaimana edukasi?
11. Bagaimana prognosis dari dx?

STEP 3
1. Mengapa pada pasien terdapat luka di sekitar genitalnya?
Pasien penjajan, ims klasik karena pasien berhubungan dengan PSK(HIV) karena HIV
sifat asimtomatik pada wanita kemungkinan pria itu terkena/ketularan dari PSK  luka
sekitar genital. Laki-laki lebih sering, 3 : 1 dari perempuan
PSK sudah jelas infeksius  adanya suatu mikroorganisme masuk melalui luka
seseorang  masuk melalui proses ‘jajan’  menimbulkan luka pada pasien
Wanita asimtomatik, laki-laki lebih terasa ada luka disekitar luka di penis (lebih jelas)
lakilaki pada frenulum letaknya sulkus, coronaries batang penis, dalam uretra, bagian
dalam prepusium, anus
Bakteri  N. gonorrhea, Treponema Palidum, H. ducrei
Virus  HIV, Herpes betavirus,
Protozoa  T. vaginalis
Jamur  candida albicans
Dulu karena sirkumsisi tidak sempurna  lembab dan basah  mudah terluka saat
berhubungan

Kenapa bisa di kulit? Karena H. DCitocodical Dostending Toxin  berdiam diri di basal
Etiologi : Haemophillus ducreyi (Streptobacillus ducreyi) Menginfeksi manusia Dipengaruhi oleh :
- Gram (-) - Kemampuan menempel
- Anaerob fakultatif Cara penularan - Kecepatan penghasil
- Non motil & non spora (kontak seksual : anal, oral, eksotoksin CDT
- Dapat mereduksi nitrat  nitrit vaginal) - Resistensi terhadap
- Tes oksidase (+)
sistem imun host
- Tes katalase (-)
Menembus kulit Kulit dalam keadaan :
- Menghasilkan alkali fosfatase
- Membutuhkan darah untuk tumbuh Trauma abrasi
Muncul papul kecil eritem Erosi ekskoriasi
- Hidup berkelompok berbentuk rantai
- Mempunyai DNA guanosine plus cytosine
- Mengeluarkan toksin hemolysin dan CDT Papul menjadi ulkus Papul
- Thermolabil (mati jika suhu >35`C)
- Organisme ekstraseluler Ulkus Chancroid Pustul
- Sangat nyeri
Di kulit terdapat makrofag dan neutrofil yang - Pendarahan Nekrosis
menyelimuti - Barnanah
Ulkus
Antigen bakteri akan memancing reaksi jaringan
lokal Penyebaran infeksi menuju
kelenjar limfatik Membentuk Bubo
Mengakibatkan lesi intraepitel awal terdiri dari
limfosit, makrofag, dan granulosit Limfadenitis Benjolan merah bulat,
(infiltrat sel PMN)
dapat menembus kulit, dan
↑respon inflamasi mengeluarkan pus
Inflamasi
(KDRT) ↑supurasi (pus) Jika bubo pecah

Mengakibatkan perubahan pada endotel vaskuler

Membentuk ulkus baru
- Pembengkakan
- Proliferasi
- Ekstravasasi eritrosit

Terbentuk luka pada jaringan

Tepi luka dihubungkan oleh Reaksi peradangan akut

bekuan darah (clott) (inflamasi)

Sel sel inflamasi (makrofag,dll) memasuki

bekuan darah dan menghancurkannya

Terbentuk jaringan granulasi

(terdiri dari fibroblas dan tunas
vaskuler)
Luka akan ditutupi
jaringan granulasi
Jika eksudat peradangan dan
bekuan darah menetap tidak
menghilang
Jaringan nekrotik
2. Apa hubungan keluhan penderita dengan riwayat hubungan seksual dengan PSK?
PSK sudah jelas infeksius  adanya suatu mikroorganisme masuk melalui luka
seseorang  masuk melalui proses ‘jajan’  menimbulkan luka pada pasien
Mikrolesi  port de entri memudahkan bakteri masuk

3. Mengapa semula timbul bintik kecil yang kemudian menjadi besar dan bertambah
jumlahnya menjadi empat?
Bisa dipengaruhi suhu kelembaban nutrisi tubuh manusia  bakteri tumbuh pesat  3-
7hari jadi papul timbul merah  1hari kemudian papul jadi ulkus  pustule  nekrosis
 ulserasi  ulkus
Ulkus kankroit sangat nyeri perdarahan dan bernanah, dalam kurang lebih 7hari
penyebaran ke kelenjar limfatik  limfadentitis  respon inflamasi  keluar pus
Lama-lama timbul bubo bulat merah yang dapat menembus kulit yang melepaskan nanah
membentuk ulkus baru
Ulkus mempunya protein LSPA1 dan LSPA2  menambah infeksi dan berkembang
pada manusia
Virus : proses endositosis masuk dalam sel  memperbanyak diri di sel  eksositosis
 pecah  banyak

H. ducreyi adalah pathogen manusia yang ketat dan secara alami menginfeksi
kulit kelamin dan alat kelamin, permukaan mukosa, dan kelenjar getah bening regional.
H ducreyi diperkirakan masuk kulit melalui istirahat di epitel yang terjadi selama
hubungan seksual. Kurangnya sunat dikaitkan dengan infeksi keratin epitel skuamosa
berlapis. Tingkat penularan pertindakan seksual tidak diketahui. Namun 70% dari wanita
yang kontak sekunder dengan laki-laki dengan chancroid adalah terinfeksi menunjukan
bahwa tingkat penularan tinggi. Papula eritematosa terbentuk pada setiap situs entri
dalam beberapa jam ke hari dan berkembang menjadi pustule dalam 2-3hari.
Setelah beberapa minggu, pustule memborok, dan berkembang 1-4 ulkus
menyakitkan dan mungkin sering memiliki limfadenopati supuratif. Pasien biasanya
tidak mencari perhatian medis sampai mereka memiliki borok selama 1-3minggu,
mungkin sekitar 3-6minggu setelah inokulasi.

4. Bagaimana pemeriksaan fisik dan penunjang dari scenario?

 Anamnesis
 Pf
Duh  kultur
Inspeksi : papul? Air? Vesikel? UKK  dx
Pria :
inspeksi daerah inguinal adakah pembesaran atau tidak
Palpasi raba konsistensinya ukuran dan nyeri atau tidak
Inspeksi scrotum asimetris, eritema, lesi perfesial
Palpasi scrotum
 Wanita :
lihat pada dinding vagina, kuantitas dan kualitas jika terdapat duh
 Px bimanual menilai dari ukuran posisi mobilitas konsistensi
 Px lab  kultur (gold standar)
 Pengecatan gram
Dilihat dari etiologi  penyakit yang cepat berkembang (2minggu)
 Px lab PCR (mahal)
Pf ttv tidak ada perubahan signifikan
Diagnosis penunjang untuk ulkus mole antara lain:
1. Pemeriksaan langsung
Bahan pemeriksaan diambil dari dasar ulkus yang bergaung, kemudian diwarnai
dengan Gram. Dapat pula diwarnai dengan Wright, Unna-papenheim, Giemsa.
Sebelum pemeriksaan lesi dibersihkan dengan kain kasa yang dibasahi larutan NaCl
fisiologis, kemudian serum diambil dengan lidi kapas steril dan diapuskan pada object
glass dalam satu arah. Pada pewarnaan Gram didapatkan basil kecil Gram negatif
yang berderet seperti rantai/rel kereta api/kawanan ikan. Sensitivitas dan spesifisitas
kurang dari 50%.
2. Kultur Haemophilus ducreyi
Diagnosis dengan cara ini lebih akurat. Bahan pemeriksaan didapat dari dasar ulkus
yang purulen atau pus bubo setelah eksudat nekrotik diangkat dengan NaCl steril.
Bahan pemeriksaan harus segera diinokulasi karena belum ada media transpor yang
memuaskan. Pemakaian 2 jenis media perlu agar hasil yang diperoleh optimal. Media
kultur yang digunakan adalah agar gonococcal dan agar Mueller Hinton. Keduanya
mengandung hemoglobin, serum embrio sapi 5%, koenzim, asam amino. Dapat
ditambahkan Iso-Vitalex 1% yang mengandung 3mcg/ml vancomycin untuk
mengurangi kontaminasi. Biakan diinkubasi pada lingkungan mengandung CO2
5%,suhu 33-35°C, kelembaban tinggi. Koloni tumbuh dalam 2-7 hari. Koloni yang khas
tampak kecil, nonmukoid, kuning keabuan, tetap utuh bila diangkat ke permukaan
agar.
3. Tes serologis
Tes fiksasi komplemen, presipitin dan aglutinin menunjukkan hasil positif. Tes ELISA
memakai whole lysed H.ducreyi sebagai antigen memiliki spesifisitas dan sensitivitas
tinggi.
4. Biopsi
Pada gambaran histopatologis ditemukan: pada daerah superfisial didapat neutrofil,
fibrin, eritrosit, jaringan nekrotik. Pada daerah tengah didapat proliferasi endotel yang
menyebabkan trombosis. Pada daerah dalam ditemukan infiltrat yang terdiri sel-sel
plasma dan sel-sel limfoid.
5. Tes kulit Ito-Reenstierna
Tes ini sudah tidak dipakai lagi karena tidak spesifik. Tes ini menggunakan vaksin
(Dmelcos) mengandung 225 juta kuman mati/ml disuntikkan sebanyak 0,1 ml
intradermal pada bagian volar lengan bawah, digunakan kontrol berupa cairan pelarut
pada sisi lain. Hasil positif jika timbul infiltrat dengan diameter minimal 0,5 cm
setelah 48 jam sedangkan kontrol negatif. Tes ini positif 6-11 hari setelah ulkus mole
 muncul dan tetap positif selama beberapa tahun sampai seumur hidup.
6. Autoinokulasi
Tes ini tidak dilakukan lagi. Bahan pemeriksaan diambil dari lesi dan diinokulasikan
pada kulit sehat daerah lengan bawah atau paha penderita yang sudah digores lebih
dahulu sehingga pada tempat tersebut akan timbul ulkus mole.
Ciri khas ulkus mole
 Bentuk bulat / lonjong
 Kecil, multipel
 Dikelilingi halo eritematosa & edematus
 Berbentuk seperti cawan  bergaung ( peninggian tengahnya kedalam)
 Tepi ulkus tidak teratur / tidak rata
 Dinding bergaung
 Dasar ulkus - jaringan granulasi - mudah berdarah, isi sekret keruh, tertutup sekret kotor
berwarna kuning, jaringan nekrotik
5. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario?
IMS
Herpes Genital Sifilis Ulkus Mole
Herpes virus Treponema Haemopilus
simplek pallidum ducrey
Lesi vesikel, Ulkus keras dan ulkus dan papul
ulkus bilateral papul multiple
dan multiple, cenderung
dangkal sendiri
Nyeri sering Jarang nyeri Nyeri sering
 Inkubasi 2-14 >10hari 1-14hari
hari
Tzank

Klasifikasi Stadium sifilis

patofisiologi
Etiologi
Prognosi
Terapi
Edukasi
Pf px pennjng
N. Gonorrhea disebabkan bakteri Neisser Gonorrhea
pria : mulut lubang glands penis bengkak, nyeri disertai gatal dan mengeluarkan cairan
putih kehijauan
wanita : keputihan lebih banyak dari biasanya
Sifilis : t pallidum masuk di mukosa genital kulit  daerah genital  kontak langsung
ppenderita sifilis  kuman masuk ke pemb. Darah  multiplikasi  rangsang sel
 radang  papul  tidak terbatas pada tempat masuk  daerah vaskuler/endotel kapiler
 t pallidum diantara endotel  hipertrofi epitel endotel  muncul reaksi peradangan
 obliterasi  end atritis poblitea
Vaskularisasi menurun  terjadi lesi nekrosis  erosi/ulkus
Wanita pada serviks tidak ada saraf  maka tidak nyeri (asimptomatik)
Sistemik  pemb. Hipertrofi  lumen kecil  mati  tidak nyeri

Herpes
Masuk  berdiam di ganglion  laten  tipe 1 menyerang bagian wajah  dorman di
ganglion trigeminal  tipe 2 sacral  bagian genital  kambuh beberapa kondisi 
imun turun , stress, dll  vesikel berkelompok dengan dasar eritem  pecah  ulkus
dangkal  paling nyeri
Perbedaan Ulkus dorum sifilis Ulkus mole
Jumlah ulkus soliter multiple
inkubasi 3minggu 2-4hari
konsistensi keras lunak
batas jelas Tidak jelas
simptom Tidak ada nyeri, nyeri Nyeri
apabila disekitar sfingter
anal
Noduss limfa Tidak ada inflamasi Ada inflamasi
Dx : ULKUS MOLE
Klafisikasi Ulkus Mole
1. Giant chancroid Ulkus kecil yang meluas secara cepat menutupi suatu daerah dan meluas ke
tepinya karena autoinokulasi.
2. Ulkus mole serpiginosum Beberapa lesi yang berkonfluensi dan membesar akibat perluasan
dan autoinokulasi, bersifat destruktif.
3. Dwarf chancroid Lesi sangat kecil menyerupai lesi herpes genitalis dengan dasar tidak teratur
dan tepi berdarah.
4. Ulkus mole gangrenosum (phagedenic) Varian ulkus mole disertai dengan superinfeksi oleh
bakteri fusospirochaeta sehingga menimbulkan ulkus phagedenic yang menyebabkan destruksi
jaringan yang cepat dan dalam
5. Transient chancroid (chancre mou valant) Ulkus kecil yang sembuh spontan dalam waktu
beberapa hari diikuti timbulya limfadenitis regional akut 2-3 minggu kemudian.
6. Ulkus mole folikularis (follicular chancroid) Ulkus kecil multipel yang timbul pada folikel
rambut. Lesi superfisial pada vulva dan daerah sekitar genital yang berambut. 7. Ulkus mole
papular (ulcus molle elevatum) Diawali dengan papul yang berulserasi dan granulomatosa.
Gambaran menyerupai donovanosis atau kondiloma lata sifilis stadium II.
7. Ulkus mole papular (ulcus molle elevatum)
Diawali dengan papul yang berulserasi dan granulomatosa. Gambaran menyerupai
donovanosis atau kondiloma lata sifilis stadium II.

Keluar duh, lekore, ulkus 

 benjolan kondiloma akuminta, permukaan verukosa, kasar, jengger ayam, kondiloma
akumilata  badan moluscum
Duh, urethritis GO, non GO clamidia  dilakukan kultur

6. Patofisiologi dari scenario?

Enzim superoksida dismutase (meningkatkan kelangsungan hidup) dan hemolisin(ikut
dalam pembentukan ulkus dan invasive dalam epitel) . Enzim diperkirakan meningkatkan
kelangsungan hidup pathogen dalam host
Hemolisin pembentukan ulkus dan invasi sel epitel
Mikrolesi  pathogen haemopilus  melakukan inkubasi  kulit  pustule inflasi
melibatkan blabla Thelper  kulit ada selsel  haducrey masuk  makrofag menyerang
haemopilus  pustule  fenetrasi lebih dalam  nekrosis dan granulasi  masuk lebih
dalam  jaringan limfatik
Susah dimatikan  ulkus tahan lama
Nodus limfatik untuk nyari pathogen
Mengapa tidak sistemik padahal lewat jalur Limfatik?
Karena antigen perlu reseptor, tidak semua bisa ditubuh. Bakteri bisa mengeluarkan zat
tapi tidak adekuat
Etiologi : Haemophillus ducreyi (Streptobacillus ducreyi) Menginfeksi manusia Dipengaruhi oleh :
- Gram (-) - Kemampuan menempel
- Anaerob fakultatif Cara penularan - Kecepatan penghasil
- Non motil & non spora (kontak seksual : anal, oral, eksotoksin CDT
- Dapat mereduksi nitrat  nitrit vaginal) - Resistensi terhadap
- Tes oksidase (+)
sistem imun host
- Tes katalase (-)
Menembus kulit Kulit dalam keadaan :
- Menghasilkan alkali fosfatase
- Membutuhkan darah untuk tumbuh Trauma abrasi
Muncul papul kecil eritem Erosi ekskoriasi
- Hidup berkelompok berbentuk rantai
- Mempunyai DNA guanosine plus cytosine
- Mengeluarkan toksin hemolysin dan CDT Papul menjadi ulkus Papul
- Thermolabil (mati jika suhu >35`C)
- Organisme ekstraseluler Ulkus Chancroid Pustul
- Sangat nyeri
Di kulit terdapat makrofag dan neutrofil yang - Pendarahan Nekrosis
menyelimuti - Barnanah
Ulkus
Antigen bakteri akan memancing reaksi jaringan
lokal Penyebaran infeksi menuju
kelenjar limfatik Membentuk Bubo
Mengakibatkan lesi intraepitel awal terdiri dari
limfosit, makrofag, dan granulosit Limfadenitis Benjolan merah bulat,
(infiltrat sel PMN)
dapat menembus kulit, dan
↑respon inflamasi mengeluarkan pus
Inflamasi
(KDRT) ↑supurasi (pus) Jika bubo pecah

Mengakibatkan perubahan pada endotel vaskuler

Membentuk ulkus baru
- Pembengkakan
- Proliferasi
- Ekstravasasi eritrosit

Terbentuk luka pada jaringan

Tepi luka dihubungkan oleh Reaksi peradangan akut

bekuan darah (clott) (inflamasi)

Sel sel inflamasi (makrofag,dll) memasuki

bekuan darah dan menghancurkannya

Terbentuk jaringan granulasi

(terdiri dari fibroblas dan tunas
vaskuler)
Luka akan ditutupi
jaringan granulasi
Jika eksudat peradangan dan
bekuan darah menetap tidak
menghilang
Jaringan nekrotik
 7. Bagaimana cara penularannya?
Melalui darah dengan cara tranfusi, menggunakan jarum suntik secara bersamaan
Ibu hamil kepada bayinya jika ibu IMS, lewat persalinan (vagina, intero), missal sesar
(kemungkinan kecil)
Pasangan yang berganti-ganti
Buat tattoo
Seks lewat oral, anal
Kontak fisik : secara tidak sengaja gesek bintik mole pasien jika yang nyentuh punya luka
(bersentuhan dengan luka)
Tidak sunat  preputium di potong agar lebih bersih  preputium banyak kuman 
factor resiko tinggi  bakteri bisa masuk

8. Apa etiologi dari scenario?

- Haemopilus basil gram negative, tak berkapsul, anaerob fakultatif, menginfeksi kulit
bagian genital pada permukaan mukosa kelenjar getah bening regional masuk kulit
melalui abrasi mikro bagian mukosa akan dikelilingi sel PMN dan makrofag tapi
tidak mampu melawan
- Non infeksi
Trauma seksual
Karsinoma
Psoriasis
Alergi obat
- Infeksi
Sifilis
Ulkus mole
Herpes simpleks genitalis
Granula inguinal
Limfe granuloma

Disebabkan oleh bakteri gram negative anaerobic fakultatif Streptobacillus ducrey

(Haemofillus ducreyi). Bakteri ini berbentuk batang pendek dengan ujung bulat, tidak bergerak,
tidak membutuhkan spora dan hemin untuk pertumbuhannya.
9. Bagaimana terapi?
Pemberian antibiotic
Cifrofloxasin 2x500mg/hari selama 3 hari per oral
Eritromisin 4x500mg/hari selama 7 hari PO
Azitromisin 1g/oral dosis tunggal
Ceftriaxone 250mg injeksi IM dosis tunggal
Pengobatan ulkus
Kompres dingin dengan larutan salin NaCl 0.9% 2xsehari 15menit  terapi lokal
Ulkus masih  pengambilan cairan (aspirasi abses untuk bubo yang ukurannya lebih dari
5cm)
Tidak boleh saat minum obat
10. Bagaimana edukasi?
Memberi tahu dengan factor resiko terkena ulkus mole
Tidak Berganti pasangan, berhubungan seksual dengan alat kontrasepsi
Harus segera menemui dokter terdekat jika sudah terkena ulkus
Jika belum sirkumsisi, harus sirkumsisi
Hegenitas harus bersih, ditingkatkan
Pasien sudah pasangan : pasangan dari pasangan juga diterapi
Cegah HIV
Konseling VCT
 11. Bagaimana prognosis dari dx?
Baik karena dapat disembuhkan, dan sifatnya topikal
STEP 4