Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN DESA SEI BESAR KEC. MATAN HILIR SELATAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : 440 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. N a m a : R. SOFIA FITRIANI A. Md. Keb
2. NIP :-
3. Pekerjaan : Bidan Puskesmas Sungai Besar
Dalam hal ini menerangkan telah memeriksa dengan teliti seorang :
1. Nama Ibu : NURAINI
2. Umur : 35 Tahun
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Nama Ayah : TOLIP
5. Umur : 50 Tahun
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat Tinggal : Jalan Rahadi Usman, Rt. 000 / Rw. 000, Desa
Sungai Pelang, Kec. Matan Hilir Selatan

Telah melahirkan anak Laki - Laki secara Partus Normal pada tanggal 15
November 2019 , Anak ke 3 ( Tiga ).
Diberi Nama : TEGUH TRIONO
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar- benarnya agar dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Besar, 18 November 2019


Pemeriksa

R. SOFIA FITRIANI A.Md,Keb

Anda mungkin juga menyukai