KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
TANGGAL :
PAS PHOTO
3x4
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat dan Golongan Ruang
4. Tempat Lahir/ Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin Pria/ Wanita *)
6. Agama
7. Status Perkawinan Belum Kawin/ Kawin/ Janda/ Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
Alamat
8. c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten/ Kota
e. Provinsi
a. Tinggi Badan (Cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
Keterangan
9. d. Bentuk Wajah
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10. Kegemaran (Hobby)
2. Pengalaman Pekerjaan
PENGALAMAN MULAI DAN GOL RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO.
KERJA SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/ SATYA LENCANA/ TAHUN NAMA NEGARA/ INSTANSI
NO.
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN KAHIR/ UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN
DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6