Anda di halaman 1dari 6

ANAK LAMPIRAN 1-C - KEPUTUSAN KEPADA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat dan Golongan Ruang
4. Tempat Lahir/ Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin Pria/ Wanita *)
6. Agama
7. Status Perkawinan Belum Kawin/ Kawin/ Janda/ Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
Alamat
8. c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten/ Kota
e. Provinsi
a. Tinggi Badan (Cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
Keterangan
9. d. Bentuk Wajah
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu


II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
STTB/ NAMA
TANDA KEPALA
NAMA
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/ TEMPAT SEKOLAH/
PENDIDIKAN
IJAZAH DIREKTUR/
TAHUN DEKAN
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D-I
5. D-II
6. D-III/ AKADEMI
7. D-IV
8. S-I
9. S-II
10. S-III
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13. Profesi

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


LAMANYA/ IJAZAH/ TANDA
NAMA KURSUS/ BULAN/ TAHUN LULUS/ SURAT
NO. TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN s/d BULAN/ KETERANGAN
TAHUN TAHUN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
GOL RUANG BERLAKU GAJI YANG
NO. PANGKAT
PENGGAJIAN TMT POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Pekerjaan
PENGALAMAN MULAI DAN GOL RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO.
KERJA SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/ SATYA LENCANA/ TAHUN NAMA NEGARA/ INSTANSI
NO.
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI


TUJUAN
NO. NEGARA LAMANYA PIHAK YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA


1. Isteri/Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
NO. NAMA PEKERJAAN
LAHIR LAHIR MENIKAH PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
JENIS TEMPAT TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. NAMA TANGGAL LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TANGGAL LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN KAHIR/ UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN
DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada perguruan tinggi


KEDUDUKAN
DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


KEDUDUKAN
DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

Anda mungkin juga menyukai