Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 77 TAHUN GERIATRI DENGAN PPOK

EKSASERBASI AKUT, CHF NYHA III , GASTRITIS EROSIF, DM TIPE 2
NON OBESE GULA DARAH TERKONTROL BURUK, KONSTIPASI, AKI
DD AKUT ON CKD, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE EC VIRAL
DD NON VIRAL, HIPERKALEMIA RINGAN, HIPOKALSEMIA SEDANG

Oleh :
Karla Monica Praenta G991905031
Khalida Ikhlasiya T. G. E. G991905032
Ramadhaningtyas M. F. G991908016

Residen Pembimbing

dr. Dedy Dr. dr. Agung Susanto, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 77 TAHUN GERIATRI DENGAN PPOK

EKSASERBASI AKUT, CHF NYHA III, GASTRITIS EROSIF, DM TIPE 2
NON OBESE GULA DARAH TERKONTROL BURUK, KONSTIPASI, AKI
DD AKUT ON CKD, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE EC VIRAL
DD NON VIRAL, HIPERKALEMIA RINGAN, HIPOKALSEMIA SEDANG

Oleh:
Karla Monica Praenta G991905031
Khalida Ikhlasiya T. G. E. G991905032
Ramadhaningtyas M. F. G991908016

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Dr. dr. Agung Susanto, Sp.PD, FINASIM

2
 STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur : 77 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Wonogiri
Nomor Rekam Medis : 01 48 6x xx
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh Tani
Suku : Jawa
Masuk Bangsal : 15 November 2019
Tanggal Pemeriksaan 17 November 2019
:

B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Sesak napas sejak 1 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1 hari
SMRS, sesak dirasakan terus menerus, sesak berkurang dengan istirahat, sesak
memberat dengan aktivitas, sesak tidak dipengaruhi oleh debu maupun cuaca
dingin. Pasien telah dinebulizer dengan obar Ventolin tetapi tidak membaik.
Sesak disertai dengan batuk, pasien mengatakan batuk sesekali dengan dahak
warna putih. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri dada, mual, muntah.
Pasien memiliki riwayat PPOK. Pasien lebih nyaman tidur menggunakan 3
bantal, pasien menyangkal sering terbangun malam hari karena sesak.
Dua minggu SMRS pasien dirawat di RSDM karena BAB hitam seperti
petis dan sudah dilakukan teropong. Sebelumnya pasien tidak dapat BAB

3
 sekitar 12 hari. Pasien mengatakan telah ditransfusi 2 kantung darah. Pasien
makan bubur dalam porsi cukup. Pasien menyangkal adanya riwayat muntah
darah.
Pasien memiliki riwayat pembesaran jantung sejak 1 tahun lalu dan rutin
control di poli jantung RS Indriati. Pasien juga memiliki riwayat darah tingi dan
DM sejak 5 tahun terakhir, rutin control dengan obat gliquidone, candesartan,
Beta blocker, spironolakton, furosemide.
BAK dikatakan banyak dan sering, 5-8x/hari, @50-100cc. BAK
berwarna kuning. Pasien menyangkal adanya BAK merah, anyang-anyang,
panas, berpasir. Pasien menyangkal adanya riwayat sakit asma, alergi, kanker,
pandangan kabur, kesemutan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluhan Serupa
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat DM
Riwayat Operasi
Riwayat Hipertensi
Riwayat Keganasan
Riwayat Stroke
Riwayat Asma
: 2 bulan lalu, sesak napas
: Cardiomegaly sejak 1 tahun lalu
: (+) Sejak tahun 2016, terkontrol
: EGD pada 11/12/2019
: (+) Sejak tahun 2016, terkontrol
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat alergi : Alergi obat dan makanan disangkal

4
 Riwayat stroke : Disangkal
Riwayat keganasan : Disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat makan
Riwayat minum alkohol
Riwayat merokok
Riwayat minum jamu
: Makan bubur, 3x sehari dalam porsi cukup
: Disangkal
: Diakui sudah sekitar 50 tahun, namun sudah
berhenti 5 tahun yang lalu.
: Disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki - laki berusia 77 tahun yang merupakan seorang
buruh tani. Tinggal dirumah dengan istri. Pasien berobat menggunakan fasilitas
BPJS Kesehatan.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Melati 3 RSUD Dr Moewardi pada
tanggal 17 Desember 2019 pukul 14.00
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6, compos
mentis
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 150/110 mmHg lengan kanan, posisi supine
b. Denyut nadi : 98 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
c. Frekuensi napas : 26 kali/menit pernapasan thoracoabdominal
d. Suhu : 36,6°C per aksila
e. SpO2 : 99% dengan O2 ruangan
f. GDS : 126

5
3. Status Gizi
a. Berat Badan : 58 kg
b. Tinggi Badan : 158 cm
c. IMT : 23,2 kg/m2
d. Kesan : Normorweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), pucat
(-).
5. Kepala : Bentuk normocephal, rambut sebagian warna hitam dan
putih, rambut rontok (-), jejas (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), edema palpebrae (-/-), konjungtiva pucat
(-/-), konjunctiva hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pendarahan subkonjunctiva (-/-), pupil isokor 3 mm/3 mm,
refleks cahaya (+/+), strabismus (-/-), eksoftalmus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan pada tragus (-/-), nyeri
tekan mastoid (-/-), Chvostek sign (-)
8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-)
9. Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa basah (+), atrofi papil
lidah (-), luka sudut bibir (-), lidah kotor tepi hiperemis (-),
lidah tremor (-), oral thrush (-), karies gigi (-), gusi berdarah
(-), stomatitis (-)
10. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP 5 + 2 cm, jejas
(-), nyeri tekan (-), trakea di tengah dan simetris, kelenjar
tiroid membesar (-), distensi vena leher (-)
11. Thoraks : Normochest, pengembangan dada kanan-kiri simetris,
retraksi (-), pernapasan abdominothoracal, sela iga melebar
(-)

6
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
c. Perkusi : Batas jantung kanan SIC IV sternal kanan
Batas jantung kiri SIC V 2 cm lateral LMCS
Batas pinggang jantung SIC III parasternal kiri
Batas jantung kesan melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, intensitas normal,
regular, bising (-), gallop (-)
13. Pulmo
a. Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, SIC tidak melebar, iga tidak
mendatar
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Gerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus taktil
kanan = kiri, nyeri tekan (-)
c. Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
d. Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar: vesikular, wheezing (+), ronki basah
kasar (+), ronki basah halus (-)
2. Kiri : Suara dasar: vesikular, wheezing (-), ronki basah
kasar (-), ronki basah halus (-)
14. Abdomen

7
 a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, jejas (-
), sikatriks (-), venektasi (-), striae (-), caput medusa
(-), ikterus (-), papula (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
d. Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar

15. Ekstremitas : Akral dingin Edema

- - - -
- - - -
CRT <2dtk

Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin

(-/-), ikterus (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
Superior ka/ki : nail (-/-), flat nail (-/-), clubbing finger (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)

Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin

(-/-), ikterus (-/-), luka eritem (-/-), kuku pucat (-/-),
Inferior ka/ki : spoon nail (-/-), flat nail (-/-), clubbing finger (-/-),
nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-),
pitting oedem (-/-)
16. Status
Neurologis : Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)
Meningeal sign : (-)
Lateralisasi (-/-)
Motorik : 5 5

8
 5 5
Sensorik : + +
+ +

Reflek Fisiologis : (+)Normal

Reflek Patologis (-)
Nn. Craniales : Dalam batas normal

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah 15 Desember 2019 (RSDM)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 10,4 gram/Dl 11,8– 17,5
Hematokrit 33 % 33 – 45
Leukosit 9.7 ribu/L 4.5 – 11.0
Trombosit 157 ribu/L 150 – 450
Eritrosit 3.43 juta/L 4.50 – 5.90
Index Eritrosit
MCV 94.5 /um 80.0 - 96.0
MCH 30.4 pg 26.0 – 34.0
MCHC 32.2 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 16.8 % 11.6 – 14.6
MPV 10.2 fl 7.2 – 11.1
PDW 17 % 25 – 65
Hitung Jenis
Eosinofil 0.10 % 0.00 – 4.00

9
Basofil 0.20 % 0.00 – 2.00
Netrofil 67.50 % 55.00 – 80.00
Limfosit 25.40 % 22.00 – 44.00
Monosit 6.80 % 0.00 – 7.00
Kimia Klinik
GDS 123 mg/dL 60 – 140
Kreatinin 1.7 mg/dL 0.8 – 1.3
Ureum 50 mg/dL < 50
SGOT 53 U/L 0 – 50
SGPT 69 U/L 0 – 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 132 mmol/L 132-146
Kalium darah 5.5 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium ion 1.07 mmol/L 1.17-1.29

10
2. Pemeriksaan Analisa Gas Darah 15 Desember 2019 (RSDM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Analisa Gas Darah
PH 7.220 7.310-7.420
BE -8.1 mmol/L -2 - +3
PCO2 48.0 mmHg 27.0 – 41.0
PO2 76 mmHg 70 – 100
Hematokrit 45 % 37 – 50
HCO3 20.0 mmol/L 21.0 - 28.0
Total CO2 21.5 mmol/L 19.0 – 24.0
O2 Saturasi 93 % 94.0 – 98.0
Laktat arteri 2.3 mmol/L 0.36 – 0.75

3. Pemeriksaan EKG 15 Desember 2019 (RSDM)

11
Kesimpulan:

Irama sinus, HR 94x/menit, normoaxis

12
 4. Foto Rontgen Thorak Tanggal 15 Desember 2019 (RSDM)

Kesimpulan
Pneumonia
Cardiomegaly disertai aortosklerosis

E. Resume
1. Keluhan Utama
Sesak napas sejak 1 hari SMRS
2. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1 hari
SMRS, dirasakan terus menerus, berkurang dengan istirahat, memberat
dengan aktivitas, tidak dipengaruhi oleh debu maupun cuaca dingin.
 Dua minggu SMRS pasien dirawat di RSDM karena BAB hitam seperti
petis. Sejak 12 hari SMRS pasien belum BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat tekanan DM serta hipertensi sejak tahun 2016 dan terkontrol

13
  Riwayat pembesaran jantung sejak 1 tahun lalu
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengalami penurunan nafsu makan. Hanya makan bubur 3x sehari.
Merokok diakui sudah sekitar 50 tahun, namun sudah berhenti sejak 5 tahun
lalu.
Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien bekerja sebagai buruh tani
 Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan
3. Pemeriksaan Fisik
 KU : Tampak sakit sedang, GCS E3V4M5, somnolen
 Tanda vital : TD 150/110 mmHg, HR 98 kali/menit, RR 28 kali/menit, T
36,60C
 Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung kesan melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, intensitas
normal, regular, bising (-), gallop (-)

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Darah 15 Desember 2019
 Hematologi rutin : Hemoglobin 10.4 ()
 Hitung jenis : Eritrosit 3.43 ()
 Index eritrosit : MCHC 32.2 (), RDW 16.8 (↑) , PDW 17 ()
 Kimia klinik : Ureum 50 (↑), Kreatinin 1.7 (↑), SGOT 53 (↑), SGPT
69 (↑)
 Elektrolit : Kalium Darah 5.5 (↑), Calsium ion 1.07 ()

14
b. Pemeriksaan EKG 15 Desember 2019
 Irama sinus, HR 94x, normoaxis
c. Pemeriksaan Rontgen Thorak 15 Desember 2019
 Pneumonia
 Cardiomegaly disertai aortosclerosis

15
F. Diagnosis
1. PPOK eksaserbasi akut
2. CHF NYHA III a. cardiomegali e. HHD
3. Gastritis erosif
4. DM tipe 2 non-obese GD terkontrol buruk
5. Konstipasi
6. AKI dd akut on CKD
7. Peningkatan enzim transaminase ec viral dd non viral
8. Hiperkalemia ringan
9. Hipokalsemia sedang

16
 RENCANA AWAL

Rencana Awal Rencana

No. Diagnosis Pengkajian (Assessment) Rencana Terapi Rencana Edukasi
Diagnosis Monitoring
1. PPOK Anamnesis  Kultur dahak Bed rest tidak total Penjelasan kepada KU/VS
eksaserbasi akut Sesak napas, batuk berdahak, Diet DM, jantung 1720 pasien tentang
riwayat merokok kkal kondisi, terapi,
Pemeriksaan Fisik O2 3lpm NK komplikasi yang
RR = 28x/menit, wheezing (+), Inf. RL 10tpm mikro dapat terjadi, dan
RBK (+) Nebu combivent 1 prognosis
Pemeriksaan Penunjang amp/8jam
Spirometri = KV = 51%, KVP Inj MP 62,5 mg/12 jam
= 49%, VEP = 53% Cefoperazone
sulbactam 1gr/12jam
2. CHF NYHA III Anamnesis  Echocardiography  Inj Furosemid Penjelasan kepada KU/VS
a/ cardiomegaly, Sesak saat aktivitas, tidur 40mg/8jam pasien tentang BC05
e/ HHD dengan 3 bantal, riwayat darah  Candesartan kondisi, terapi, dan
tinggi 16mg/24jam komplikasi yang
Pemeriksaan Fisik dapat terjadi
TD 150/110, jantung melebar
Pemeriksaan Penunjang
Thorax PA = Cardiomegaly
3. Gastritis Erosif Anamnesis  Inj omeprazole 40
Antrum - mg/12jam

17
 Pemeriksaan Penunjang  Sucralfat syrup
EGD = Gastritis erosif antrum CI/8jam

4. DM Tipe 2 GD Anamnesis  GDP  Gliquidone 1x30mg GDS 22/05

terkontrol buruk Riwayat DM >5tahun  GD2PP
 Profil lipid
Pemeriksaan Fisik
ABI = 0,92/0,92

Pemeriksaan Penunjang
GDS = 126

Pemeriksaan Penunjang
Creatinine 2,5
Ureum 125
5. Konstipasi Anamnesis  Lactulax Syr CI
Belum BAB sejak 12 hari yang /8jam
lalu
6. AKI DD Akut on Anamnesis  USG ginjal  Inf. eas pfrimmer 1 BC05
CKD BAK banyak fl/24 jam
 NAC 3x200mg
Pemeriksaan Penunjang
Ureum = 50, Kreatinin = 1.7
Creatinin 2,6

18
7. Peningkatan Anamnesis  Cek anti HBc,  Curcumine 3x1 Cek SGOT,
Enzim - anti HCV  Inf aminofusin hepar SGPT / 3 hari
Transaminase ec Pemeriksaan Penunjang 1fl/24 jam
Viral dd Non SGOT = 53, SGPT = 69, HBsAg
Viral Non reaktif
5. Hiperkalemia Anamnesis  Kalitake 3x1 Cek elektrolit
ringan - post koreksi

Pemeriksaan Fisik
-

Pemeriksaan Penunjang
K 5.5 mmol/L
6. Hipokalsemia Anamnesis  CaCO3 3x1 Cek elektrolit
sedang - post koreksi

Pemeriksaan Fisik
-

Pemeriksaan Penunjang
Ca 1.07 mmol/L

19
20