Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 61 TAHUN GERIATRI DENGAN

PENURUNAN KESADARAN EC METABOLIT DD NEUROLOGIS,
SELULITIS PEDIS ET CRURIS SINISTRA, CHF NYHA IV, ISKEMIK
HIGH LATERAL HHD, LVH, AZOTEMIA EC AKI DD ACUTE ON
CKD, HIPONATREMIA RINGAN, HIPOKALEMIA BERAT

Oleh :
Fauziah Nur Sabrina G99181030
M. Sandhia Mahardhika P G991902036
Nabila Aushaf G991906024
Rahadian Arista Dhata G99181050

Residen Pembimbing

dr. Faried Dr. dr. Arief Nurudhin, Sp.PD-KR, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 61 TAHUN GERIATRI DENGAN

PENURUNAN KESADARAN EC METABOLIT DD NEUROLOGIS,
SELULITIS PEDIS ET CRURIS SINISTRA, CHF NYHA IV, ISKEMIK HIGH
LATERAL HHD, LVH, AZOTEMIA EC AKI DD ACUTE ON CKD,
HIPONATREMIA RINGAN, HIPOKALEMIA BERAT

Oleh:
Fauziah Nur Sabrina G99181030
M. Sandhia Mahardhika P G991902036
Nabila Aushaf G991906024
Rahadian Arista Dhata G99181050

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Dr. dr. Arief Nurudhin, Sp.PD-KR, FINASIM

2
 STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Kalikuto, Wonosobo
Nomor Rekam Medis : 01 48 5x xx
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Suku : Jawa
Masuk Bangsal : 23 November 2019
Tanggal Pemeriksaan 24 November 2019
:

B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Sulit diajak komunikasi sejam 6 jam SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Temanggung dengan keluhan sulit
diajak komunikasi sejak 6 jam SMRS. Keluarga pasien mengatakan awalnya
pasien merintih kesakitan dan bicaranya ngelantur, kemudian pasien terlihat
seperti selalu mengantuk. Kejang, wajah perot, muntah, dan lemah anggota
gerak disangkal.
Awalnya pasien dirawat di RSUD Temanggung dengan keluhan tungkai
kiri bengkak dan nyeri sejak + 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan pertama
kali setelah kaki pasien terkena percikan api saat sedang bekerja. Keluhan
dirasakan semakin memberat dan meluas hingga ke lutut hingga mengganggu
aktivitas pasien. Pada tungkai kiri semakin berwarna merah dan muncul bula,

3
 kemudian pecah dan keluar cairan kemerahan. Demam, mual, muntah, nyeri
kepala, batuk, pilek disangkal. Kemudian pasien mondok di RSUD
Temanggung, pasien diinfus dan mendapat obat suntikan yang pasien tidak
mengetahui nama obatnya. BAK 4-5 x/hari, sekali pipis kira-kira 2-3 gelas
belimbing, warna kuning jernih, anyang-anyangan (-), berpasir (-), darah (-),
BAB satu kali sehari warna coklat konsistensi lembek, darah (-), lendir (-).
Setelah 4 hari dirawat, keluhan tidak kunjung membaik. Pasien juga
mengeluhkan sesak napas yang dirasakan terus menerus dan semakin
memberat. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak, tidur
menggunakan dua bantal. Sesak napas juga disertai demam. Demam dirasakan
diseluruh tubuh, hilang ketika disuntikkan obat penurun panas, namun dalam
beberapa jam kembali demam. Nyeri dada, keringat dingin,, dada berdebar-
debar disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Operasi : Disangkal
Riwayat Hipertensi : (+) Sejak tahun 2017, terkontrol
Riwayat Keganasan : Disangkal
Riwayat Stroke : (+) Pada tahun 2018
Riwayat Asma : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui, kakak pasien
Riwayat diabetes mellitus : Disangkal

4
 Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat alergi : Alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat stroke : Diakui, kakak pasien, pada tahun 2010
Riwayat keganasan : Disangkal

5. Pohon Keluarga

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat makan : Pasien mengalami penurunan nafsu makan.
Makan 3 kali sehari dengan nasi dan lauk, 2-
3 sendok tiap makan
Riwayat minum alkohol : Disangkal
Riwayat merokok : Diakui sejak tahun 2010, namun sudah
berhenti 4 tahun yang lalu.
Riwayat minum jamu : Disangkal

5
 7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki - laki berusia 61 tahun yang merupakan seorang
buruh. Tinggal dirumah dengan istri, anak pertama, dan anak bungsunya.
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan kelas III.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Flamboyan 8 RSUD Dr Moewardi pada
tanggal 24 November 2019 pukul 16.00
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, GCS E3V4M5, somnolen
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 130/80 mmHg lengan kanan, posisi supine
b. Denyut nadi : 110 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
c. Frekuensi napas : 24 kali/menit pernapasan thoracoabdominal
d. Suhu : 38,3°C per aksila
e. SpO2 : 98% dengan O2 4 lpm NK
f. VAS : 4 di regio cruris-pedis dextra
3. Status Gizi
a. Berat Badan : 58 kg
b. Tinggi Badan : 161 cm
c. IMT : 22,4 kg/m2
d. Kesan : Normorweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), pucat
(-).
5. Kepala : Bentuk normocephal, rambut sebagian warna hitam dan
putih, rambut rontok (-), jejas (-), atrofi m. temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), edema palpebrae (-/-), konjungtiva pucat
(-/-), konjunctiva hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

6
 pendarahan subkonjunctiva (-/-), pupil isokor 3 mm/3 mm,
refleks cahaya (+/+), strabismus (-/-), eksoftalmus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan pada tragus (-/-), nyeri
tekan mastoid (-/-), Chvostek sign (-)
8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-)
9. Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa basah (+), atrofi papil
lidah (-), luka sudut bibir (-), lidah kotor tepi hiperemis (-),
lidah tremor (-), oral thrush (-), karies gigi (+), gusi
berdarah (-), stomatitis (-)
10. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP 5 + 2 cm, jejas
(-), nyeri tekan (-), trakea di tengah dan simetris, kelenjar
tiroid membesar (-), distensi vena leher (-)
11. Thoraks : Normochest, pengembangan dada kanan-kiri simetris,
retraksi (-), pernapasan abdominothoracal, sela iga melebar
(-)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI
linea midclavicularis sinistra
c. Perkusi : Batas jantung kesan melebar caudolateral
d. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, intensitas normal,
regular, bising (-), gallop (-)
13. Pulmo
a. Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, SIC tidak melebar, iga tidak
mendatar
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)

7
 b. Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Gerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus taktil
kanan = kiri, nyeri tekan (-)
c. Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
d. Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikular dalam batas normal, wheezing
(-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
2. Kiri : Suara dasar vesikular dalam batas normal, wheezing
(-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
14. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, jejas (-
), sikatriks (-), venektasi (-), striae (-), caput medusa
(-), ikterus (-), papula (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 13x/menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani (+)
d. Palpasi : Supel

15. Ekstremitas : Akral dingin Edema

- - - -
- - - -

8
 Superior ka/ki : Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterus (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), flat nail (-/-), clubbing finger (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)

Inferior ka/ki : Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterus (-/-), luka eritem (-/+), kuku pucat (-/-
), spoon nail (-/-), flat nail (-/-), clubbing finger (-/-
), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/+), deformitas (-
/-), pitting oedem (-/-)
16. Status Lokalis
R. cruris-pedis (S) : Eritem (+), bula (+), multipel, darah (+),
jaringan nekrotik (+), pus (+)
Nyeri tekan (+) CRT < 2 detik
ROM sulit dievaluasi
17. Status :
Neurologis : (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)
Meningeal sign : Sulit dievaluasi
Motorik Lateralisasi (-/-)
: Sulit dievaluasi
Sensorik : +/+ +/+
Reflek Fisiologis +/+ +/+
: - -
Reflek Patologis - -
Nn. Craniales : Dalam batas normal
18. q-SOFA score : 2

9
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah 21 November 2019 (RS Temanggung)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13,7 gram/Dl 13,5– 17,5
Hematokrit 41 % 33 – 45
Leukosit 20,5 ribu/L 4.5 – 11.0
Trombosit 386 ribu/L 150 – 450
Eritrosit 4,95 juta/L 4.50 – 5.90
Index Eritrosit
MCV 83,0 /um 80.0 - 96.0
MCH 27,7 pg 26.0 – 34.0
MCHC 33,3 g/dl 33.0 – 36.0
Hitung Jenis
Eosinofil 0,0 % 2.00 – 4.00
Basofil 0.1 % 0.00 – 2.00
Netrofil 91,50 % 55.00 – 80.00
Limfosit 6,3 % 22.00 – 44.00
Monosit 2,10 % 0.00 – 7.00
Kimia Klinik
GDS 138 mg/dL 60 – 140
Kreatinin 1,08 mg/dL 0.8 – 1.3
Ureum 54,1 mg/dL < 50
SGOT 17,4 U/L 0 – 50
SGPT 13,2 U/L 0 – 50

10
2. Pemeriksaan Laboratorium Darah 23 November 2019 (RSDM)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13 gram/Dl 13,5– 17,5
Hematokrit 40 % 33 – 45
Leukosit 10,8 ribu/L 4.5 – 11.0
Trombosit 203 ribu/L 150 – 450
Eritrosit 4,65 juta/L 4.50 – 5.90
Index Eritrosit
MCV 85,9 /um 80.0 - 96.0
MCH 27,9 pg 28.0 – 33.0
MCHC 32,5 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 15,4 % 11.6 – 14.6
MPV 10,0 fl 7.2 – 11.1
PDW 16 % 25 – 65
Hitung Jenis
Eosinofil 0,10 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.20 % 0.00 – 2.00
Netrofil 95,30 % 55.00 – 80.00
Limfosit 3,40 % 22.00 – 44.00
Monosit 1,00 % 0.00 – 7.00
Kimia Klinik
GDS 138 mg/dL 60 – 140
Kreatinin 2,5 mg/dL 0.8 – 1.3
Ureum 125 mg/dL < 50
Elektrolit
Natrium darah 130 mmol/L 132 – 146

11
 Kalium darah 3,4 mmol/L 3.3 – 5.1
Calsum ion 0,96 mmol/L 1.17 – 1.29
Serologi Hepatitis
HbsAg Non-reactive Non-reactive

3. Pemeriksaan EKG 23 November 2019 (RSDM)

Kesimpulan:

Sinus takikardi, HR 117 bpm, LAD, LVH Cornell

12
 4. Foto Rontgen Thorak Tanggal 23 November 2019 (RSDM)

Kesimpulan
1. Cor tak valid dinilai
2. Paru tak tampak kelainan

E. Resume
1. Keluhan Utama
Sulit diajak komunikasi sejak 6 jam SMRS
2. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
 Sulit diajak komunikasi sejak 6 jam SMRS, bicaranya ngelantur, dan
terlihat seperti selalu mengantuk.
 Tungkai kiri bengkak dan nyeri sejak + 1 minggu SMRS, dirasakan
setelah kaki pasien terkena percikan api saat sedang bekerja, semakin
memberat dan meluas hingga ke lutut hingga mengganggu aktivitas

13
 pasien, semakin berwarna merah dan muncul bula, kemudian pecah dan
keluar cairan kemerahan.
 Setelah dirawat 4 hari di RSUD Temanggung, muncul keluhan sesak
napas, hilang timbul dan semakin memberat.
 Demam dirasakan diseluruh tubuh, hilang ketika disuntikkan obat
penurun panas, namun dalam beberapa jam kembali demam.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat tekanan darah tinggi sejak tahun 2017 dan terkontrol
 RRiwayat stroke pada tahun 2018
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pasien menderita tekanan darah tinggi dan meninggal karena stroke
pada tahun 2010
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengalami penurunan nafsu makan. Makan 3 kali sehari dengan nasi
dan lauk, 2-3 sendok tiap makan. Merokok diakui sejak tahun 2005, namun
sudah berhenti pada tahun 2010.
Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien bekerja sebagai buruh
 Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan kelas III
3. Pemeriksaan Fisik
 KU : Tampak sakit sedang, GCS E3V4M5, somnolen
 Tanda vital : TD 130/80 mmHg, HR 110 kali/menit, RR 24 kali/menit, T
38,30C, VAS 4 di regio cruris-pedis dextra
 Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC
VI linea
midclavicularis sinistra

14
  Perkusi : Batas jantung kesan melebar caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, intensitas
normal, regular,
bising (-), gallop (-)
 Status Lokalis
 Regio cruris-pedis (S) : Eritem (+), bula (+), multipel, darah (+),
jaringan nekrotik (+), pus (+), nyeri tekan (+) CRT < 2 detik, ROM
sulit dievaluasi
 Q-SOFA Score = 2
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Darah 21 November 2019
 Hematologi rutin : Leukosit 20,5 (↑)
 Hitung jenis : Eosinofil 0,0 (), Netrofil 91,5 (↑), Limfosit 6,3 ()
 Kimia klinik : Ureum 54,1 (↑)
b. Laboratorium Darah 23 November 2019
 Hematologi rutin : Hemoglobin 13 (), MCH 27,9 (), MCHC 32, 5
(), RDW 15,4 (↑)
 Hitung jenis : Netrofil 95,3 (↑), Limfosit 3,4 ()
 Kimia klinik : Ureum (↑), Kreatinin (↑)
 Elektrolit : Natrium Darah (), Calsium ion ()
c. Pemeriksaan EKG 23 November 2019
 Sinus takikardi, HR 117 bpm, LAD, LVH Cornell
d. Pemeriksaan Rontgen Thorak 23 November 2019
 Cor tak valid dinilai
 Paru tak tampak kelainan

15
F. Diagnosis
1. Penurunan kesadaran ec metabolit (sepsis) dd neurologis (recurrent SNH)
2. Selulitis pedis et cruris sinistra dengan sepsis
3. CHF NYHA IV, e. iskemik high lateral HHD, a. LVH
4. Azotemia ec AKI dd acute on CKD
5. Hiponatremia ringan
6. Hipokalemia berat

16
 RENCANA AWAL

Rencana Awal Rencana

No. Diagnosis Pengkajian (Assessment) Rencana Terapi Rencana Edukasi
Diagnosis Monitoring
1. Penurunan Anamnesis  Kultur darah Bed rest total Penjelasan kepada KU/VS per jam
kesadaran ec Pasien mulai sulit diajak  Konsul neuro Diet sonde sepsis 1000 pasien tentang
matabolit dd berkomunikasi, bicaranya  CT Scan kal kondisi, terapi,
neurologik ngelantur, dan terlihat seperti Infus NaCl 0,9% 16 tpm komplikasi yang
selalu mengantuk. Kejang, Inj Metronidazole 500 dapat terjadi, dan
wajah perot, muntah, dan lemah mg/8 jam prognosis
anggota gerak disangkal. Inj Ampicillin 1 gram/6
jam
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum, GCS, tanda
vital, pemeriksaan neurologis

2. Selulitis pedis et Anamnesis  Kultur jaringan  Inj Vancomicyn 500 Penjelasan kepada KU/VS per jam
cruris sinistra Tungkai kiri bengkak dan nyeri  Konsul Bedah mg/6 jam pasien tentang
sejak + 1 minggu SMRS setelah   Debridement/hari kondisi, terapi, dan
kaki pasien terkena percikan api Debridement komplikasi yang
saat sedang bekerja, semakin dapat terjadi
memberat dan meluas hingga ke
lutut. Luka berwarna merah dan

17
 muncul bula, kemudian pecah
dan keluar cairan kemerahan.

Pemeriksaan Fisik
Status lokalis: bula multipel,
hiperemis, darah (+), jaringan
nekrotik (+), pus (+)
3. CHY NYHA IV Anamnesis  Echocardiografi  SP Furosemid 200
a. LVH, e. Sesak napas yang dirasakan terus mg murni kec 1
iskemik high menerus dan semakin memberat. cc/jam
lateral HHD Pasien sering terbangun malam  Ramipril 5 mg/24
hari karena sesak, tidur jam
menggunakan dua bantal

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik jantung: batas
jantung melebar ke caudolateral,
EKG, rontgen thorak
4. Azotemia ec AKI Anamnesis  Urin rutin  Inf EAS Primer 1 Cek Ur/Cr per 3
dd acute on CKD -  USG Ginjal fl/24 jam hari
 Acetylsistein 200
Pemeriksaan Fisik mg/8 jam
-

18
 Pemeriksaan Penunjang
Creatinine 2,5
Ureum 125
5. Hipocalcemia Anamnesis  Inj Ca Gluconas 1 Cek elektrolit
berat - amp/24 jam (3 hari) post koreksi

Pemeriksaan Fisik
-

Pemeriksaan Penunjang
Ca 0,96 mmoL/L
6. Hiponatremia Anamnesis  Infus NaCl 0,9% 16 Cek elektrolit
ringan - tpm post koreksi

Pemeriksaan Fisik
-

Pemeriksaan Penunjang
Na 130 mmoL/L

19
20