FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 8-Apr-2019 3601314101860003 Nerah

2 8-Apr-2019 3601314107800007 arinah
3 8-Apr-2019 3601314105810001 rumsah
4 8-Apr-2019 3601315112930001 enah
5 8-Apr-2019 3601314107830025 saniah
6 8-Apr-2019 3601314108830003 sunimah
7 8-Apr-2019 3601314107780022 kenah
8 8-Apr-2019 3601314608440001 rohmah
9 8-Apr-2019 3601314507780002 tat
10 8-Apr-2019 3601314107660021 sunarmi
11 8-Apr-2019 3601314107790015 suntawat
12 8-Apr-2019 3601314107800006 et
13 8-Apr-2019 3601314107810002 sutawat
14 8-Apr-2019 3601314107790014 sukmanah
15 8-Apr-2019 3601314107788002 suhariah
16 8-Apr-2019 3601314108900005 nidah
17 8-Apr-2019 3601314107680036 jumaenah
18 8-Apr-2019 3601314107300001 eni
19 8-Apr-2019 3601310107820066 rasnah
20 8-Apr-2019 3601314107530052 minah
21 8-Apr-2019 3601314108800007 patmah
22 8-Apr-2019 3601314107730007 mursanah
23 8-Apr-2019 3601314107840021 salinah
24 8-Apr-2019 3601314107500004 sapiah
25 8-Apr-2019 3601314107500012 sapikah
26 8-Apr-2019 3601314107580040 rasonah
27 8-Apr-2019 3601314107530050 sarnah
28 8-Apr-2019 3601310206120001 saprah
29 8-Apr-2019 3601314107550011 raisah
30 8-Apr-2019 3601314107630007 jakiah
31 8-Apr-2019 3601314107580039 kastmah
32 8-Apr-2019 3601314101520001 neneng
33 8-Apr-2019 3601314108870005 art
34 8-Apr-2019 3601070410870000 samin
35 8-Apr-2019 3601315702970003 sit patonah
36 8-Apr-2019 3601312907700001 sayut
37 8-Apr-2019 3601315207730001 atkah
38 8-Apr-2019 3601310707700005 ace
39 8-Apr-2019 3601314107840010 kaminah
40 8-Apr-2019 3601310103710001 mahadi
41 8-Apr-2019 3601314507730002 rokayah
42 8-Apr-2019 3601310507860001 ade sanam
43 8-Apr-2019 3601314507860003 sohanah
44
45
46
47
48
49
50
M

Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG

PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
 PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
7/10/1989 LAKI-LAKI ISLAM KP.GAYONG
2/17/1997 PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
8/29/1984 LAKI-LAKI ISLAM KP.GAYONG
1/1/1985 PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
8/11/1982 LAKI-LAKI ISLAM KP.GAYONG
2/7/1985 PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
3/1/1971 LAKI-LAKI ISLAM KP.GAYONG
7/6/1973 PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
7/5/1986 LAKI-LAKI ISLAM KP.GAYONG
9/16/1985 PEREMPUAN ISLAM KP.GAYONG
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Tinggi
Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 155.00

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 149.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 70 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 80 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 70 152.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 152.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 140 100 153.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 100 155.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 100 80 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 152.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 70 154.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 153.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 155.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 80 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 100 80 153.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 152.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 152.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 150 100 153.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 140 100 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 70 152.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 70 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 100 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 140 90 152.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 130 90 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 156.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 149.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 150 100 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 140 100 148.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 70 147.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 70 155.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 100 70 150.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 100 60 152.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 156.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 149.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 80 155.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 155.00
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 150.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 151.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 153.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol
Badan(Kg) Payudara Payudara

40.00
45.00
50.00
48.00
47.00
46.00
50.00
45.00
48.00
47.00
49.00
51.00
48.00
50.00
45.00
56.00
49.00
51.00
49.00
50.00
60.00
50.00
48.00
49.00
47.00
53.00
30.00
48.00
40.00
48.00
51.00
52.00
52.00
50.00
51.00
48.00
48.00
49.00
49.00
51.00
50.00
52.00
51.00
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriks Periksa Krioterapi
Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
aan IVA IVA
 Rujuk RS
Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL