SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ........................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

.......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja pada usaha farmasi lain dan tidak sedang
bekerja pada Apotik Lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat permohonan Surat Izin Apotik.

Bekasi,

Yang membuat pernyataan

(Asisten Apoteker)
Materai 6000

..............................................