Anda di halaman 1dari 20

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. Erlina Muniarty
b. NIP : ………
c. Pangkat/Gol.Ruang : ………
d. Jabatan : Dokter Gigi Pertama
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kongbeng
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Agus Setiawan
b. NIP : 19780824 200903 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kongbeng
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kongbeng
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : ………
b. NIP : ………
c. Pangkat/Gol.Ruang : ………
d. Jabatan : ………
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kutai Timur
DATA PENDUKUNG
TAHUN PENILAIAN : 2014
KECAMATAN : Kongbeng
PERIODE PENILAIAN : 01 Januari s/d 31 Desember
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


01 Januari s/d 31 Desember 2014

Nama Pegawai : drg. Erlina Muniarty


NIP : ………
Pangkat Golongan Ruang : ………
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kongbeng

UPT PUSKESMAS KONGBENG


TAHUN 2014
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI


1 Nama dr. Agus Setiawan 1 Nama
2 NIP 19780824 200903 1 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Kongbeng 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kongbeng 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK


KUANT/OUTPUT

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat
1 0.003 0.210 70 kali
pertama

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan


2 0.002 0.140 70 kali
tingkat pertama

melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana


3 0.001 0.350 350 kali
oleh Dokter Gigi umum
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks
4 0.001 2.100 2100 kali
tingkat I

5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.001 0.880 880 kali

6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.001 0.980 980 kali

7 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.002 1.300 650 kali

8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.003 0.360 120 kali

9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.001 - kali

10 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.010 1.000 100 kali
11 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.360 120 kali

12 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit 0.001 kali


gigi dan mulut

13 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.001 0.680 680 kali

14 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 2.000 - kali

15 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.250 22.500 90 kali

16 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.500 6.000 12 kali

17 Menguji kesehatan 0.250 2.000 8 kali

18 Melakukan visum et repertum 0.250 3.250 13 kali


19 Menjadi saksi ahli 0.250 3.250 13 kali
20 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.250 3.250 13 kali
21 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium 0.250 3.250 13 kali

22 Melakukan tugas jaga panggilan / on call 0.250 3.250 13 kali


23 Melakukan tugas jaga ditempat/ rumah sakit 0.250 3.250 13 kali
24 Melakukan tugas jaga ditempat sepi pasien 0.250 3.250 13 kali
61.610

Pejabat Penilai, P

dr. Agus Setiawan


19780824 200903 1 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
MULIR SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


drg. Erlina Muniarty
………
………
Dokter Gigi Pertama
UPT Puskesmas Kongbeng

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

bln

100 12 bln
100 12 bln

bln

100 12 bln

bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln

Kongbeng 2 Januari 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Erlina Muniarty


………
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


01 Januari s/d 31 Desember 2014
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kuant/ Kual/ Waktu Biaya
Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum ### 0.21 70 kali 100 12 bln -
rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut ### 0.14 70 kali 100 12 bln -
spesialistik rawat jalan tingkat pertama

3 melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut ### 0.35 350 kali 100 12 bln -
tingkat sederhana oleh Dokter Gigi umum

4 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut ### 2.1 2100 kali 100 12 bln -
spesialistik kompleks tingkat I

5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut ### 0.88 880 kali 100 12 bln -
tingkat sederhana

6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut ### 0.98 980 kali 100 12 bln -
kompleks tingkat I

7 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat ### 1.3 650 kali 100 12 bln -
inap

8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat ### 0.36 120 kali 100 12 bln -
sederhana

9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut ### 0 0 kali 0 0 bln -


kompleks tingkat I

10 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut ### 1 100 kali 100 12 bln -

11 Melakukan penyuluhan kepada keluarga ### 0.36 120 kali 100 12 bln -

12 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan ### 0 0 kali 0 0 bln -


epidemiologi penyakit gigi dan mulut

13 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien ### 0.68 680 kali 100 12 bln -
rawat jalan

15 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien ### 0 0 0 0 0 0 -


rawat inap

16 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau ### 22.5 90 kali 100 12 bln -
keluar
17 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam ### 6 12 kali 100 12 bln -

18 Menguji kesehatan ### 2 8 kali 100 12 bln -

19 Melakukan visum et repertum ### 3.25 13 kali 100 12 bln -

20 Menjadi saksi ahli ### 3.25 13 kali 100 12 bln -

21 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan ### 3.25 13 kali 100 12 bln -

22 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan ### 3.25 13 kali 100 12 bln -
laboratorium

23 Melakukan tugas jaga panggilan / on call ### 3.25 13 kali 100 12 bln -

24 Melakukan tugas jaga ditempat/ rumah sakit ### 3.25 13 kali 100 12 bln -

61.610

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 1

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP


SASARAN KERJA
ERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITU CAPAIAN
AK Kuant/ Kual/ Waktu Biaya NGAN
Output Mutu SKP
8 9 10 11 12 13 14

0.09 30 kali 70 12 bln 189 62.95

0.05 24 49 75 12 bln 185 61.76

0.46 460 270 70 12 bln 277 92.48

1.80 1800 1600 75 12 bln 237 78.90

0.85 845 600 74 12 bln 246 82.01

0.98 980 770 75 12 bln 251 83.67

1.12 560 440 70 12 bln 232 77.38

0.29 95 45 70 12 bln 225 75.06

- #DIV/0! #DIV/0!

0.96 96 79 60 12 bln 232 77.33

0.17 56 39 65 12 bln 188 62.56

- #DIV/0! #DIV/0!

0.48 480 378 70 12 bln 217 72.20

- #DIV/0! #DIV/0!

14.00 56 27 60 12 bln 198 66.07


4.00 8 4 70 12 bln 213 70.89

6.00 24 2 60 12 bln 436 145.33

2.25 9 4 60 12 bln 205 68.41

11.25 9 4 60 12 bln 0 0.00

20.25 9 4 60 12 bln 0 0.00

29.25 9 4 60 12 bln 0 0.00

38.25 9 4 60 12 bln 0 0.00

47.25 9 4 60 12 bln 0 0.00

33.49 78.47

79.47
(Baik)

Kongbeng 2 Januari 2015


Pejabat Penilai,

dr. Agus Setiawan


19780824 200903 1 003
persen waktu persen biayakuantitas kualitas waktu biaya RW<24

62.9524 0 #DIV/0! 42.8571429 70 76 #DIV/0! 76

61.7619 0 #DIV/0! 34.2857143 75 76 #DIV/0! 76

92.4762 0 #DIV/0! 131.428571 70 76 #DIV/0! 76

78.9048 0 #DIV/0! 85.7142857 75 76 #DIV/0! 76

82.0076 0 #DIV/0! 96.0227273 74 76 #DIV/0! 76

83.6667 0 #DIV/0! 100 75 76 #DIV/0! 76

77.3846 0 #DIV/0! 86.1538462 70 76 #DIV/0! 76

75.0556 0 #DIV/0! 79.1666667 70 76 #DIV/0! 76

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

77.3333 0 #DIV/0! 96 60 76 #DIV/0! 76

62.5556 0 #DIV/0! 46.6666667 65 76 #DIV/0! 76

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

72.1961 0 #DIV/0! 70.5882353 70 76 #DIV/0! 76

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

66.0741 0 #DIV/0! 62.2222222 60 76 #DIV/0! 76


70.8889 0 #DIV/0! 66.6666667 70 76 #DIV/0! 76

145.333 0 #DIV/0! 300 60 76 #DIV/0! 76

68.4103 0 #DIV/0! 69.2307692 60 76 #DIV/0! 76

78.4667 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!
RW>24 RB<24 RB>24

100 #DIV/0! #DIV/0! 188.857143 0.0000 #DIV/0! 188.85714 188.85714

100 #DIV/0! #DIV/0! 185.285714 0.0000 #DIV/0! 185.28571 185.28571

100 #DIV/0! #DIV/0! 277.428571 0.0000 #DIV/0! 277.42857 277.42857

100 #DIV/0! #DIV/0! 236.714286 0.0000 #DIV/0! 236.71429 236.71429

100 #DIV/0! #DIV/0! 246.022727 0.0000 #DIV/0! 246.02273 246.02273

100 #DIV/0! #DIV/0! 251 0.0000 #DIV/0! 251 251

100 #DIV/0! #DIV/0! 232.153846 0.0000 #DIV/0! 232.15385 232.15385

100 #DIV/0! #DIV/0! 225.166667 0.0000 #DIV/0! 225.16667 225.16667

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 #DIV/0! #DIV/0! 232 0.0000 #DIV/0! 232 232

100 #DIV/0! #DIV/0! 187.666667 0.0000 #DIV/0! 187.66667 187.66667

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 #DIV/0! #DIV/0! 216.588235 0.0000 #DIV/0! 216.58824 216.58824

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 #DIV/0! #DIV/0! 198.222222 0 #DIV/0! 198.22222 198.22222


100 #DIV/0! #DIV/0! 212.666667 0 #DIV/0! 212.66667 212.66667

100 #DIV/0! #DIV/0! 436 0 #DIV/0! 436 436

100 #DIV/0! #DIV/0! 205.230769 0 #DIV/0! 205.23077 205.23077

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
188.8571429

185.2857143

277.4285714

236.7142857

246.0227273

251

232.1538462

225.1666667

#DIV/0!

232

187.6666667

#DIV/0!

216.5882353

#DIV/0!

198.2222222
212.6666667

436

205.2307692

#DIV/0!
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : drg. Erlina Muniarty

NIP : ………

Nama/NIP dan Paraf


No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 01 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =


Desember 2014
79.47 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 0.00 (Buruk)

Integritas = 0.00 (Buruk) UPT Puskesmas Kongbeng


Komitmen = 0.00 (Buruk)

Disiplin = 0.00 (Buruk)

Kerjasama = 0.00 (Buruk) dr. Agus Setiawan


Kepemimpinan = (Buruk) NIP. 19780824 200903 1 003

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)


PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


UPT PUSKESMAS KONGBENG 01 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI
a. N A M A drg. Erlina Muniarty
b. NIP ………
c. Pangkat, golongan ruang ………
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Pertama
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kongbeng
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. Agus Setiawan
b. NIP 19780824 200903 1 003
c. Pangkat, golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kongbeng
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kongbeng
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A ………
b. NIP ………
c. Pangkat, golongan ruang ………
d. Jabatan/Pekerjaan ………
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kutai Timur
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.47 X 60% 47.68

1. Orientasi Pelayanan 0.00 (Buruk)


2. Integritas 0.00 (Buruk)
3. Komitmen 0.00 (Buruk)
4 Disiplin 0.00 (Buruk)
b. Perilaku 5. Kerjasama 0.00 (Buruk)
Kerja
6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)
Jumlah 0.00 0
Nilai Rata-rata 0.00 (Buruk)
Nilai Perilaku kerja 0.00 X 40% 0.00
47.68
Nilai Prestasi Kerja
(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


YANG DINILAI (APABILA ADA)
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS


KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2015


PEJABAT PENILAI

dr. Agus Setiawan


NIP. 19780824 200903 1 003

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

drg. Erlina Muniarty


NIP. ………

11. DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2015


ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

………
NIP. ………