ii

PANDUAN
MEDICATION ERROR DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
TAHUN 2019

RUMAH SAKIT DIAN HUSADA

MOJOKERTO

Jl. Raya Gemekan No 77 Sooko Mojokerto

Tilp/Fax 0321 – 327771 , Email : rsdianhusada@gmail.com
 DAFTAR ISI

Halaman Judul………………………………………………………………………………. i

Daftar Isi……………………………………………………………………………………… ii

Halaman Pengesahan ……………………………………………………………………... iii

BAB I . PENDAHULUAN …………………………………………………………………… 1

1.1 Latar Belakang …………………………………………………………………….. 1

1.2 Tujuan ……………………………………………………………………………… 1

1.3 Pengertian …………………………………………………………………………. 2

BAB II RUANG LINGKUP ………………………………………………………………… 3

1 Keselamatan pasien dalam pelayanan kefarmasiaan ………………………..

1.1 Tabel I , Ringkasan Difinisi yang berhubungan dengan cedera akibat obat 5

BAB III TATA LAKSANA ………………………………………………………………….. 7

III.1 Tabel 2 , Indeks medication error untuk katagorisasi errors( berdasarkan

Dampak )………………………………………………………………. 7

III.2 Tabel 3, Jenis-jenis medication error ( berdasarkan alur proses pengobatan) 8

III.3 Lampiran : Form laporan medication error……………………………………. 9

BAB IV PENUTUP ………………………………………………………………………… 10

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………….. 11

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RS DIAN HUSADA

NAMA KETERANGAN TANDATANGAN TANGGAL

Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami , Apt Pembuat Dokumen

dr. Tatid M Ali, Msi Direktur

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Managemen resiko adalah suatu metode yang sistematis untuk
mengidentifikasi,menganalisis, mengendalikan, memantau, mengevaluasi dan
mengkomunikasikan resiko yang ada pada suatu kegiatan. Untuk mengetahui gambaran
kegiatan pada suatu unit kerja( misalnya pada pelayanan kefarmasian),terlebih dahulu
dilakukan inventarisasi kegiatan di unit kerja tersebut.
Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan farmasi Rumah Sakit,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi tentang medication
error dan keselamatan pasien.
Invetarisasi kegiatan diarahkan kepada perolehan informasi untuk menentukan
potensi bahaya yang ada. Bahaya adalah sesuatu atau kondisi pada suatu tempat kerja
yang dapat berpotensi menyebabkan kematian, cedera atau kerugian lain.Pengendalian
resiko melalui sistem managemen dapat dilakukan oleh pihak managemen pembuat
komitmen dan kebijakan, organisasi, program pengendalian, prosedur pengendalian,
tanggung jawab, pelaksanaan dan evaluasi.Kegiatan – kegiatan tersebut secara terpadu
dapat mendukung terlaksananya pengendalian secara tehnis

1.2 TUJUAN
Diadakannya penyelenggaraan pelayanan bermutu tinggi tentang Medication
error dan keselamatan pasien , bertujuan untuk memberikan keamanan pada pemberian
obat yang tepat dengan pemberian informasi obat yang memadai disertai sistem
dokumentasi.

1
1.3 PENGERTIAN
Managemen resiko dalam pelayanan kefarmasian terutama Medication error
meliputi kegiatan :
- Koreksi bila ada kesalahan sesegera mungkin
- Pelaporan medication error
- Dokumentasi medication error
- Pelaporan medication error yang berdampak cedera
- Supervise setelah terjadinya laporan medication error
- Sistem pencegahan
- Pemantauan kesalahan secara periodik
- Tindakan preventif
- Pelaporan ke tim keselamatan pasien tingkat nasional

Keselamatan pasien ( Patient safety ) secara sederhana di definisikan sebagai suatu

upaya untuk mencegah bahaya yang terjadi pada pasien. Walaupun mempunyai
definisi yang sangat sederhana, tetapi upaya untuk menjamin keselamatan pasien di
fasilitas kesehatan sangatlah komplek dan banyak hambatan. Konsep keselamatan
pasien harus dijalankan secara menyeluruh dan terpadu.
Strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien :
- Menggunakan obat dan peraltan yang aman.
- Melakukan praktek klinik yang aman dan dalam lingkungan yang aman
- Melaksanakan managemen resiko, contoh : pengendalian infeksi
- Membuat dan meningkatkan sistem yang dapat menurunkan resiko yang
beroreintasi kepada pasien
- Meningkatkan keselamatan pasien dengan :
a. Mencegah terjadinya kejadian tidak diharapkan ( adverse event )
b. Membuat sistem identifikasi dan pelaporan adverse event
c. Mengurangi efek akibat adverse event

BAB II
 RUANG LINGKUP

1. KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN.

Dalam membangun keselamatan pasien banyak istilah-istilah yang perlu

dipahami dan disepakati bersama. Istilah-istilah tersebut diantaranya adalah :
a. Kejadian Nyaris Cedera/KNC
Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi
karena factor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
Mis : terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien ,
pengadaan,penyimpanan ,peresepan,pemberian dan pemantauan tetapi
diketahui sebelum obat diberikan kepada pasien sehingga obat tidak digunakan
oleh pasien.
b. Kejadian Sentinal
Suatu Kejadian Tidak Diinginkan ( KTD ) yang mengakibatkan kematian atau
cidera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang
salah.
c. Adverse Drug Event ( Kejadian yang merugikan )
Definisi ADE ( menurut FDA) adalah setiap efek yang tidak diinginkan dari
suatu pengobatan yang timbul pada pasien yang tidak selalu berhubungan
langsung dengan terapi pengobatan yang dilakukan. ADE dapat berupa segala
sesuatu yang tidak diinginkan dalam pengobatan ( mis : pada penggunaan off-
label atau pemakaian obat secara kombinasi ), gejala atau keluhan sementara
akibat pemakaian produk farmasi ( dari segi rute administrasi pemberian, dosis
maupun formulasinya) baik yang terkait secara langsung atau tidak dengan
produk yang digunakan.

d. Adverse Drug Reaction

 - ADR adalah salah satu dari ADE, menurut WHO ,1972 , ADR adalah setiap
efek yang tidak diinginkan dari obat yang timbul pada pemberian obat
dengan dosis yang digunakan untuk profilaksis,diagnose dan terapi.
- ADR adalah bagian dari ADE yang dapat timbul dari yang paling ringan
hingga dapat menjadi sangat berat yang dapat menimbulkan kematian.
e. Medication Error
Merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan
yang dapat menciderai atau membahayakan pasien.
Type kesalahan obat ( medication error ) , sebagai berikut :
1. Kesalahan Peresepan.
Kesalahan pemilihan obat ( berdasarkan indikasi, kontraindikasi,alergi, yang
telah diketahui, terapi obat yang sedang berlangsung dan factor lainnya) ,
dosis,bentuk sediaan obat, kuntitas, rute,konsentrasi, kecepatan pemberian
atau instruksi untuk penggunaan obat, penulisan resep yang tidak jelas dll
yang menyebabkan terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien.
2. Unauthorized error
Memberikan obat yang tidak diinstruksikan oleh dokter.
3. Wrong patient
Memberikan obat kepada pasien yang salah.
4. Improrer dose error
Memberikan dosis obat kepada pasien lebih besar atau lebih kecil daripada
dosis yang diinsruksikan oleh dokter, atau memberikan dosis duplikasi.
5. Wrong dosage-form error
Memberikan obat kepada pasien dengan bentuk sediaan obat yang berbeda
dengan yang diinstruksikan oleh dokter, misal : Paracetamol tablet diberikan
Paracetamol sirup.
6. Deteriorated drug error
Memberikan obat yang telah kadaluwarsa atau yang telah mengalami
penurunan integritas fisik atau kimia.

4
f. Efek samping obat
 Adalah efek yang tidak diinginkan yang terjadi ketika obat diberikan pada
dosis tertentu. Tidak seperti reaksi merugikan, efek samping kebanyakan
mampu diramalkan oleh dokter, dan pasien diminta menyadari efek yang bisa
terjadi saat terapi.Beberapa obat bahkan digunakan karena efek samping
mereka. Efek samping dilacak dan diselidiki secara luas selama uji klinis
sebelum memasuki pasar.
Efek Samping obat adalah suatu efek fifiologis yang sama sekali tidak
berhubungan atau tidak berkaitan dengan efek obat yang diinginkan. Semua
jenis obat selalu mempunyai efek samping, baik itu efek samping yang
diinginkan ataupun tidak. Bahkan ironisnya, dengan dosis obat yang tepatpun,
efek samping bisa terjadi.
Efek samping penggunaan obat beragam., mulai dari yang sederhana seperti
mengantuk, kulit ruam, atau gatal-gatal, sampai yang cukup berat seperti
gangguan fungsi hati dan syok anafilaksis. Efek samping obat ada yang dapat
diprediksi seprti yang tertera pada kemasan obat dan ada pula yang tidak
terprediksi seperti alergi setelah meminum obat tertentu atau efek samping yang
timbul karena riwayat kesehatan yangbtidak diketahui dokter.

1.1 TABEL 1
RINGKASAN DEFINISI YANG BERHUBUNGAN DENGAN CEDERA AKIBAT OBAT

Istilah Definisi Contoh

Terjadi
. kejadian yang tidak diharapkan(
Adverse Event )
.
Reaksi obat yang tidak diharapkan(
Adverse Drug Reaction)
Kejadian cedera pada pasien selama . ritasi pada kulit karena penggunaan
proses terapi/penatalaksanaan perban.
medis mencakup seluruh aspek . jatuh dari tempat tidur
pelayanan, termasuk
diagnose,terapi,kegagalan
diagnose/terapi,sistem peralatan
untuk pelayanan.
Adveerse event dapat dicegah atau
tidak dapat dicegah
Kejadian cedera pada pasien selama Steven Johnson Syndrom :
proses terapi akibat penggunaan Sulfa, obat epilepsy dll
obat.
Kejadian tentang obat yang tidak
diharapkan ( Adverse Drug Event )
Respons yang tidak diharapkan ~anafilaksis pada penggunaan
terhadap terapi obat dan antibiotic golongan penicillin.
mengganggu ~Mengantuk pada penggunaan CTM
atau menimbulkan cedera pada
penggunaan obat dosis normal.
Reaksi Obat yang tidak
diharapkan(ROTD) ada yang
berkaitan dengan efek
farmakologi/mekanisme kerja(efek
samping) ada yang tidak berkaitan
dengan efek farmakologi(
hipersensitivitas)

Efek obat yang tidak diharapkan
(Adverse drug effect )
Respons yang tidak diharapka ~ Shok anafilaksis pada penggunaan
terhadap terapi obat dan antibiotic golongan penicillin
mengganggu atau menimbulkan ~ Mengantuk pada penggunaan
cedera pada penggunaan obat dosis CTM
lazim sama dengan ROTD tapi
dilihat dari sudut pandang obat.
ROTD dilihat dari sudut pandang
pasien

Cedera dapat terjadi atau tidak

terjadi

~ Medication Error
Kejadian yang dapat dicegah akibat
penggunaan obat, yang
menyebabkan cedera
~Peresepan obat yang tidak rasional
~Kesalahan perhitungan dosis pada
Peracikan
~Ketidakpatuhan pasien sehingga
Terjadi dosis berlebih

~ Efek Samping ~Efek yang dapat diprediksi,

tergantung pada dosis,yang bukan
efek tujuan obat
~Efek samping dapat dikehendaki,
tidak dikehendaki atau tidak ada
kaitannya.

6
III

TATA LAKSANA

Ada beberapa pengelompokan medication error sesuai dengan dampak dan proses.
Konsistensi pengelompokan ini penting sebagai dasar analisa dan intervensi yang tepat.
III.1Table 2 . Indeks medication errors untuk katagorisasi errors ( berdasar dampak )

Errors Katagori Hasil

Kejadian atau yang berpotensi
No error A untuk terjadinya kesalahan
Terjadi kesalahan sebelum obat
Error, no B mencapai pasien
Terjadi kesalahan dan obat sudah
C diminum/ digunakan pasien tetapi
tidak membahayakan
Harm
Terkjadinya kesalahan, sehingga
D. monitoring ketat harus dilakukan
,tetapi tidak membahayakan
pasien.

Terjadi kesalahan, hingga terapi

dan intervensi Lnjut diperlukan dan
Error harm E kesalahan ini memberikan efek
yang buruk yang sifatnya
sementara.

Terjadi kesalahan dan

mengakibatkan pasien harus
F dirawat lebih lama di rumah sakit
serta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara

Terjadi kesalahan yang

G mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen
Terjadi kesalahan dan hamper
H merenggut nyawa pasien, contoh :
syok anafilatik

Error death I Terjadi kesalahan dan pasien

meninggal dunia

7
III.2 Tabel 3 : Jenis – jenis medication errors ( berdasarkan alur proses pengobatan )

Type medication errors Keterangan

Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal
Unauthorizad drug diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang

Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai

Improper dose/ quantity dengan yang dimaksud dalam resep

Penyiapan / formulasi atau pencampuaran obat yang

Wrong dose preparation method tidak sesuai

Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian

Wrong dose form yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam
resep

Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru

Wrong patient yang tidak sesuai dengan yangbtertera di resep

Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan,

Omission error mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik
yang mengisyaratkan untuk tidak diberikan obat yang
bersangkutan

Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda

Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan

Prescribing error secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak
berkompeten

Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk

Wrong administration technique misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak
dibenarkan ( misalnya obat im diberikan iv)

Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian

Wrong time atau diluar jadwal yang ditetapkan

Berbagai metode pendekatan organisasi sebagai upaya menurunkan medication error yang
jika dipaparkan menurut urutan dampak efektifitas terbesar adalah :
1. Mendorong fungsi dan pembatasan ( forcing function & constrains) : suatu upaya
mendesain sistem yang mendorong seseorang melakukan hal yang baik, contoh :
sediaan potassium klorida siap pakai dalam konsentrasi 10% NaCl 0,9%, karena
sediaan yang ada dalam konsentrasi 20% ( > 10% ) yang mengakibatkan fatal ( henti
jantung dan nekrosis pada tempat injeksi ).
2. Pendidikan dan Informasi : penyediaan informasi setiap saat tentang obat, pengobatan
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan tentang prosedur untuk meningkatkan kompetensi
dan mendukung kesulitan pengambilan keputusan saat memerlukan informasi.
3. Lebih hati-hati dan waspada : membangun lingkungan kondusif untuk mencegah
kesalahan, contoh : baca sekali lagi nama pasien sebelum menyerahkan.

8
III.3 Lampiran : form laporan medication error
 9

BAB IV

PENUTUP
 Demikian Pedoman Medication Error dibuat, semoga Pedoman ini dapat
bermanfaat untuk kelancaran pelayanan pasien dan mendukung program kesalamata
pasien.

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Kemnterian Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia , Nomor 72 Tahun 2016, Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit.
2. Nebeker JR dkk , Clarifying Adverse Drug Event : A Clinician’s guide to
terminology,Documentation, and Reporting.

11