PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANUMBANGAN
JL. Ciawi - Panumbangan No. 209 Panumbangan Telp.( 0265 ) 453942
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / /Pkm.Pnb/XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Harun Al Rasyid

NIP : 19690620 200212 1 006
Pangkat / Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Ilham Nasrulloh, S.KM

Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 2 Agustus 1995
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat Peminatan Promosi Kesehatan
Alamat : Kp. Samende RT 05 RW 05 Desa Tanjungpura Kecamatan
Rajapolah Kabupaten Tasikmalaya

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 1 Agustus 2018 sampai dengan
saat ini sebagai Tenaga Promosi Kesehatan pada UPTD Puskesmas Panumbangan Kabupaten
Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

seperlunya.

Panumbangan, 05 Desember 2019

Kepala Puskesmas Panumbangan

dr.Harun Al Rasyid
NIP. 19690620 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANUMBANGAN
JL. Ciawi - Panumbangan No. 209 Panumbangan Telp.( 0265 ) 453942
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bayu Yudiawan, MM

NIP : 19770507 200501 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Bayu Indra Ramadhan

Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 29 Maret 1991
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Kampung Cukang Akar RT.03 RW.06
Desa Keresek Kecamatan Cibatu Kab. Garut
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 1 Pebruari 2016 sampai dengan
saat ini sebagai Tenaga Magang Perawat pada UPTD Puskesmas Panumbangan Kabupaten
Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

seperlunya.

Panumbangan, 17 September 2018

Kepala Puskesmas Panumbangan

dr.H. Bayu Yudiawan,MM

NIP.19770507 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANUMBANGAN
JL. Ciawi - Panumbangan No. 209 Panumbangan Telp.( 0265 ) 453942
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bayu Yudiawan, MM

NIP : 19770507 200501 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Robby Dwi Putra

Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 15 Desember 1995
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Dusun Pasir Tamiang Tonggoh RT.03/RW.06
Desa Pasir Tamiang Kecamatan Cihaurbeuti
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 12 September 2017 sampai
dengan saat ini sebagai Tenaga Magang Perawat pada UPTD Puskesmas Panumbangan
Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

seperlunya.

Panumbangan, 17 September 2018

Kepala Puskesmas Panumbangan

dr.H. Bayu Yudiawan,MM

NIP.19770507 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANUMBANGAN
JL. Ciawi - Panumbangan No. 209 Panumbangan Telp.( 0265 ) 453942
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bayu Yudiawan, MM

NIP : 19770507 200501 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Robby Dwi Putra

Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 15 Desember 1995
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Dusun Pasir Tamiang Tonggoh RT.03/RW.06
Desa Pasir Tamiang Kecamatan Cihaurbeuti
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 12 September 2017 sampai
dengan saat ini sebagai Tenaga Magang Perawat pada UPTD Puskesmas Panumbangan
Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

seperlunya.

Panumbangan, 17 September 2018

Kepala Puskesmas Panumbangan

dr.H. Bayu Yudiawan,MM

NIP.19770507 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANUMBANGAN
JL. Ciawi - Panumbangan No. 209 Panumbangan Telp.( 0265 ) 453942
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bayu Yudiawan, MM

NIP : 19770507 200501 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Robby Dwi Putra

Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 15 Desember 1995
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Dusun Pasir Tamiang Tonggoh RT.03/RW.06
Desa Pasir Tamiang Kecamatan Cihaurbeuti
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 12 September 2017 sampai
dengan saat ini sebagai Tenaga Magang Perawat pada UPTD Puskesmas Panumbangan
Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

seperlunya.

Panumbangan, 17 September 2018

Kepala Puskesmas Panumbangan

dr.H. Bayu Yudiawan,MM

NIP.19770507 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANUMBANGAN
JL. Ciawi - Panumbangan No. 209 Panumbangan Telp.( 0265 ) 453942
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bayu Yudiawan, MM

NIP : 19770507 200501 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Robby Dwi Putra

Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 15 Desember 1995
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Dusun Pasir Tamiang Tonggoh RT.03/RW.06
Desa Pasir Tamiang Kecamatan Cihaurbeuti
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 12 September 2017 sampai
dengan saat ini sebagai Tenaga Magang Perawat pada UPTD Puskesmas Panumbangan
Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

seperlunya.

Panumbangan, 17 September 2018

Kepala Puskesmas Panumbangan

dr.H. Bayu Yudiawan,MM

NIP.19770507 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANUMBANGAN
JL. Ciawi - Panumbangan No. 209 Panumbangan Telp.( 0265 ) 453942
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bayu Yudiawan, MM

NIP : 19770507 200501 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Robby Dwi Putra

Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 15 Desember 1995
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Dusun Pasir Tamiang Tonggoh RT.03/RW.06
Desa Pasir Tamiang Kecamatan Cihaurbeuti
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 12 September 2017 sampai
dengan saat ini sebagai Tenaga Magang Perawat pada UPTD Puskesmas Panumbangan
Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

seperlunya.

Panumbangan, 17 September 2018

Kepala Puskesmas Panumbangan

dr.H. Bayu Yudiawan,MM

NIP.19770507 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANUMBANGAN
JL. Ciawi - Panumbangan No. 209 Panumbangan Telp.( 0265 ) 453942
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bayu Yudiawan, MM

NIP : 19770507 200501 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Robby Dwi Putra

Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 15 Desember 1995
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Dusun Pasir Tamiang Tonggoh RT.03/RW.06
Desa Pasir Tamiang Kecamatan Cihaurbeuti
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 12 September 2017 sampai
dengan saat ini sebagai Tenaga Magang Perawat pada UPTD Puskesmas Panumbangan
Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

seperlunya.

Panumbangan, 17 September 2018

Kepala Puskesmas Panumbangan

dr.H. Bayu Yudiawan,MM

NIP.19770507 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANUMBANGAN
JL. Ciawi - Panumbangan No. 209 Panumbangan Telp.( 0265 ) 453942
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bayu Yudiawan, MM

NIP : 19770507 200501 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Robby Dwi Putra

Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 15 Desember 1995
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Dusun Pasir Tamiang Tonggoh RT.03/RW.06
Desa Pasir Tamiang Kecamatan Cihaurbeuti
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 12 September 2017 sampai
dengan saat ini sebagai Tenaga Magang Perawat pada UPTD Puskesmas Panumbangan
Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

seperlunya.

Panumbangan, 17 September 2018

Kepala Puskesmas Panumbangan

dr.H. Bayu Yudiawan,MM

NIP.19770507 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANUMBANGAN
JL. Ciawi - Panumbangan No. 209 Panumbangan Telp.( 0265 ) 453942
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Bayu Yudiawan, MM

NIP : 19770507 200501 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Robby Dwi Putra

Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 15 Desember 1995
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Dusun Pasir Tamiang Tonggoh RT.03/RW.06
Desa Pasir Tamiang Kecamatan Cihaurbeuti
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 12 September 2017 sampai
dengan saat ini sebagai Tenaga Magang Perawat pada UPTD Puskesmas Panumbangan
Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

seperlunya.

Panumbangan, 17 September 2018

Kepala Puskesmas Panumbangan

dr.H. Bayu Yudiawan,MM

NIP.19770507 200501 1 008