1.

Tujuan dokumentasi:
- Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi tindakan
- Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika
- Bukti kualitas askep
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
2. Model Dokumentasi:
- SOR (Source - Oriented Record)
- POR (Problem - Oriented Record)
- PROGRESS NOTES
- PROGRESS - ORIENTED RECORD
- CBE (Charting By Exception)
- PIE (Problems Intervention and Evaluation)
- FOCUS
3. Penulisan dokumentasi yang kosong:
Biasanya ditulis tidak terkaji
4. Proses keperawatan
- Pengkajian
- Diagnosa
- Intervensi
- Implementasi
- Evaluasi
5. Model POR
- Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien.
- Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
6. Format PIE
Problem – Intervensi – Evaluasi
7. Kerugian PIE
Salah satu kerugian model P-I-E ialah keharusan untuk mencatat masalah setiap 8
dan 24 jam dapat menimbulkan dokumentasi yang panjang, terutama jika pasien
mempunyai banyak masalah.
8. Manfaat Dokumentasi:
- Hukum: Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan.
- Kualitas pelayanan: Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan
memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.
- Komunikasi: Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat
 melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.
- Keuangan: Dokumentasi dapat bernilai keuangan semua asuhan keperawatan yang
belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat
dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
- Pendidikan: Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.
- Penelitian: Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau
objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
- Akreditaasi: Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Hal ini
selain bermanfaat bagi peningkatan mutu kualitas pelayanan juga bagi individu
perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
9. Model POS
Pencatatan fokus adalah metode yang mengatur pendokumentasian naratif dengan
memasukkan data, tindakan dan respons untuk setiap masalah yang diidentifikasi.
Penulisan dalam format ini menggunakan format DAR (Data - Action – Response).
10. Model SOR
Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri. Dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Perawat menggunakan catatan keperawatan. Multi disiplin lain
mempunyai cacatan masing-masing
11. Prinsip dokumentasi
- Keringkasan
- Kemudahan untuk dibaca
- Keakuratan data
12. Kerugian model Prpgress Note (POR)
- Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
- Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah.
- SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
- P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan.
13. Model CBE
- Yaitu sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar.
- Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga
banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung kepada klien.
- Kerugian CBE diantaranya pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung
pada “cheklist”. Kemungkinan ada catatan yang masih kosong atau tidak ada.
14. Kerugian Dok. Naratif (POS)
- Penggunaan Pencatatan Action dapat membingungkan, khusunya tindakan yang akan
atau yang telah dilaksanakan
- Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.
15. Jenis model dok. POR
- Catatan perawat
- Lembar alur (flowsheet)
- Catatan pemulangan (discharge note)
16. Kerugian dok. Model focus (POS)
- Penggunaan Pencatatan Action dapat membingungkan, khusunya tindakan yang akan
atau yang telah dilaksanakan
- Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.
17. Keuntungan model CBE
- Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
- Data yang tidak normal nampak jelas
- Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
- Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
- Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
18. –
19. Kegunaan dok sbg pertanggung gugatan
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah
dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena
sudah memiliki standar hukum.
20. Flow Sheet
Flowsheet yg berupa kesimpulan penemuan yg penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan
pendidikan dan pencatatan pemulangan klien. Berfungsi untuk memberikan informasi
mengenai aktivitas sehari-hari klien dan respon dari asuhan keperawatan, pengobatan,
prosedur diagnostik, dan konseling pada klien.
21. –
22. Pada DAR kasus diletakkan di DATA
23. Menurut nursalam: