Anda di halaman 1dari 4

LAMPIRAN 1 A

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA


PERUSAHAAN : …………………………………
ALAMAT:…............................................................................

No. : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Departemen
Hal : Laporan triwulan Tenaga Kerja
…………………………....
Di _________________

LAPORAN P2K3

1. Nama perusahaan : ……………………………………


2. A l a m a t : ……………………………………
Telp. …………………
3. Jumlah tenaga kerja : Laki-laki = ………………orang
Perempuan = ………………orang
Jumlah = ………………orang
4. P2K3 dibentuk : Tanggal …………..tahun …………
5. Jumlah pengurus : ……………………..orang
(lampiran struktur organisasi P2K3)
6. Jabatan dalam perusahaan :
1. Ketua : ……………………….
2. Sekretaris : ……………………….
7. Keanggotaan P2K3 :
Tetap
Berganti / tidak tetap
8. Bila berganti / tidak tetap, berapa lama masa pergantian
= …………………….. bulan / tahun
9. Kebijaksanaan K3/ Safety Policy : Ada _______________________
Tidak ______________________
10. Pelaksanaan kegiatan
1) Program K3 : Ada _______________________
Tidak ______________________
2) Pelaksanaan evaluasi K3, dilakukan ___________________
tidak dilakukan ______________
meliputi :- proses produksi,
- peralatan mesin,
- alat pengaman / alat pelindung diri,
- tenaga kerja,
- pencegahan kebakaran,
- lingkaran perusahaan.
3) Analisa kecelakaan dilakukan ___________________________
tidak dilakukan ___________________________
4) Pelaporan dan pendapatan kecelakaan
dilakukan _________________________
tidak dilakukan _________________________
5) Apakah P2K3 melaksanakan ………………………………………………
- latihan K3 ……………………… ya ___________ tidak ____________
- penyuluhan K3 ……………….. ya ___________ tidak ____________
- ceramah K3 bagi karyawan ya ___________ tidak ____________
6) Apakah diadakan rapat anggota secara rutin ya ___________ tidak ____________
7) Apakah disusun jadwal persidangan
secara tetap ya ___________ tidak ____________
8) Apakah hasil sidang di arsipkan /
di dokumentasikan ya ___________ tidak ____________
9) Apakah hasiil putusan sidang selalu dapat di follow up :
ya _____________________tidak _______________________
10) Apakah diadakan inspeksi lapangan :
ya _____________________tidak _______________________
- secara berkala (berapa kali dalam 1 tahun) ……………………………. kali
- sesudah terjadi kecelakaan ya ____________________tidak _________________
11) Kerjasama antar unit kerja dalam masalah K3 :
baik___________________ tidak baik ____________________
12) Partisipasi anggota P2K3 …………… aktif _______________ tidak aktif ______________
13) Koordinasi dalam kegiatan P2K3 dengan badan / instansi
lain ……………………………
aktif ______________________ tidak aktif ______________________
14) Rekomendasi kepada pimpinan, ada __________________ tidak ada _______________

11. Hambatan : …………………………………………………………………………………..........


…………………………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………..........

12. Saran : …………………………………………………………………………………..........


…………………………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………..........

Keterangan :
* diisi dengan tanda V pada
kolom dimaksud
** coret yang tidak perlu
…………………………………20………

Ketua P 2 K 3

______________________
Tembusan kepada Yth.
1. Kadis propinsi
2. Sekretaris DK3W
PANITIA PEMBINA KESELAMATAN LAMPIRAN : II
DAN KESEHATAN KERJA
PERUSAHAAN : K E PADA
ALAMAT : Yth. PIMPINAN PERUSAHAAN
Di ………………………..
_________________

REKOMENDASI
No. :

Usulan /
Kemungkinan
No. Bahaya Potensial Pemecahan /
Kecelakaan
Rekomendasi
1 2 3 4

…………………………………20………
PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KETUA

______________________
Tembusan Kepada Yth:
1. Kadis Kab / Kota
2. Kadis propinsi
- Nama Perusahaan / P2K3 : LAMPIRAN : IIB
-Alamat :
REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Data korban Faktor Kecelakaan Perkiraan Kerugian

Waktu Akibat
kejadian/ Kondisi Sebab
tanggal Jenis kecelakaan
Umur Sementara Luka Sumber Type Mekanik Tindakan Hari
Nama Kelamin Material
bulan Korban Pada Kecelakaan Kecelakaan Phyisik Berbahaya Kerja
(L/P) Cacat Tak Cidera
Mati Berbahaya
Tetap Mampu Ringan
Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

……………………………………………………20……

Ketua P 2 K 3

_____________________

Anda mungkin juga menyukai