No. : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Departemen
Hal : Laporan triwulan Tenaga Kerja
…………………………....
Di _________________
LAPORAN P2K3
Keterangan :
* diisi dengan tanda V pada
kolom dimaksud
** coret yang tidak perlu
…………………………………20………
Ketua P 2 K 3
______________________
Tembusan kepada Yth.
1. Kadis propinsi
2. Sekretaris DK3W
PANITIA PEMBINA KESELAMATAN LAMPIRAN : II
DAN KESEHATAN KERJA
PERUSAHAAN : K E PADA
ALAMAT : Yth. PIMPINAN PERUSAHAAN
Di ………………………..
_________________
REKOMENDASI
No. :
Usulan /
Kemungkinan
No. Bahaya Potensial Pemecahan /
Kecelakaan
Rekomendasi
1 2 3 4
…………………………………20………
PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KETUA
______________________
Tembusan Kepada Yth:
1. Kadis Kab / Kota
2. Kadis propinsi
- Nama Perusahaan / P2K3 : LAMPIRAN : IIB
-Alamat :
REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN
Waktu Akibat
kejadian/ Kondisi Sebab
tanggal Jenis kecelakaan
Umur Sementara Luka Sumber Type Mekanik Tindakan Hari
Nama Kelamin Material
bulan Korban Pada Kecelakaan Kecelakaan Phyisik Berbahaya Kerja
(L/P) Cacat Tak Cidera
Mati Berbahaya
Tetap Mampu Ringan
Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
……………………………………………………20……
Ketua P 2 K 3
_____________________