BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Identitas Penderita

Nama : An. S J

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat & tanggal Lahir : 13 Januari 2019

Umur : 15 tahun

B. Identitas Orangtua

Ayah Ibu

Nama : Tn. M Nama : Ny. S

Umur : 43 tahun Umur : 39 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Takulat

II. ANAMNESIS

Aloanamnesis dengan : Orang tua pasien

Tanggal/jam : 11 Maret 2019 / 16.52 WITA

1. Keluhan Utama

Batuk Berdarah

29
 30

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah 1 hari SMRS, batuk berdarah

4 kali, sebanyak 1 sendok makan berwarna merah tua. Keluhan disertai muntah

(+), dan demam (+). Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak

lama, hilang timbul. Pasien juga mengalami sesak sejak lahir, hilang timbul.

Apabila pasien kelelahan/ aktivitas sedang-berat maka muncul kebiruan

didaerah bibir dan keempat anggota gerak. Aktivitas terbatas, penurunan nafsu

makan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat antenatal : Ibu ANC di Puskesmas sebanyak 3 kali dan tidak pernah

ke dokter kandungan. Imunisasi Tetanus Toksoid (+)

Riwayat Natal :

Spontan/tidak spontan : Spontan

Nilai APGAR : Tidak langsung menangis

Berat badan lahir : 2.500 gram

Panjang badan lahir : 48 cm

Lingkar kepala : Ibu lupa

Penolong : Bidan

Tempat : Klinik

Riwayat Neonatal : Kejang (-), ikterik (-), sianosis (+)

 31

Kesimpulan: Selama masa kehamilan ibu pasien rutin ANC dan mengontrol

kehamilan ke puskesmas. Pasien tidak langsung menangis setelah melahirkan

dan tampak kebiruan.

5. Riwayat Perkembangan

Tiarap : 3 bulan

Merangkak : 4 bulan

Duduk : 8 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 2 tahun

Saat ini : Pasien beraktivitas terbatas, berbicara dengan normal.

Kesimpulan : Riwayat perkembangan pasien sesuai dengan masa perkembangan

normal dan tidak mengalami keterlambatan perkembangan.

6. Riwayat Imunisasi : (Tulis umur)

Dasar Ulangan
Nama
(Umur dalam bulan)
(umur dalam bulan)
BCG 1

Polio 0 | 2 | 4 | 6

Hepatitis B 0 | 1 | 6

DPT 1 | 3 | 5

Campak 9

Kesimpulan: imunisasi dasar pada pasien ini lengkap.

 32

7. Makanan (Tulis jenis/kualitas, kuantitas dan umur)

Sejak lahir pasien minum ASI hingga usia 6 bulan. Dalam sehari pasien

minum ASI tidak menentu banyaknya. Pasien meminum susu formula sejak usia 2

bulan dan bubur nasi sejak usia 4 bulan. Dari umur 12 bulan hingga sekarang, pasien

mengonsumsi nasi, sayuran, dan lauk pauk. Pasien mengonsumsi nasi, sayuran, dan

lauk pauk sebanyak 3 kali sehari. Pasien jarang mengonsumsi jajanan makanan

maupun minuman yang dibeli di pinggir jalan.

Kesimpulan: Kuantitas dan kualitas makanan pasien baik

8. Riwayat Penyakit Keluarga

Iktisar Keturunan :

Garis Ayah Garis Ibu

Ket :

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien
 33

Susunan Keluarga

No. Nama Umur L/P Jelaskan : Sehat, Sakit (apa)

Meninggal (umur,sebab)
1. Tn. M 43 tahun L Sehat

2. Ny. S 39 tahun P Sehat

3. An. S J 15 th L Sakit

9. Riwayat Sosial Lingkungan

Pasien tinggal disebuah rumah dengan keluarga inti. Pasien tinggal bersama

dengan ayah dan ibunya. Pasien tidur dengan kedua orangtuanya. Rumah pasien

mempunyai ventilasi yang baik, 2 kamar tidur dan 1 kamar mandi di luar kamar.

Jarak antara rumah dengan tetangga sangat dekat. Kebutuhan air sehari-hari

menggunakan air PDAM. Rumah jauh dari tempat pembuangan sampah maupun

pabrik.

Kesimpulan: Riwayat sosial lingkungan termasuk golongan menengah, tinggal

di daerah yang padat penduduk, dan kebersihan lingkungan cukup baik.

 34

III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 11 Maret 2019)

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

2. Pengukuran

Tanda vital : Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Nadi : 130 x/menit, kualitas: reguler, kuat angkat

Suhu : 37.2 °C

Respirasi : 36 x/menit

SpO2 : 46% tanpa O2

Berat badan : 36 Kg

Tinggi badan : 149 cm

3. Kulit : Warna : Sawo matang

Sianosis : Ada

Hemangiom : Tidak ada

Turgor : Cepat kembali (<2 detik)

Kelembaban : Cukup

Pucat : Tidak ada

4. Kepala : Bentuk : Normocephali

UUB : Tertutup

UUK : Tertutup

Lain-lain : Tidak ada

Rambut : Warna : Hitam

 35

Tebal/tipis : Tipis

Distribusi : Merata

Alopesia : Tidak ada

Lain-lain : Rontok (-)

Mata : Palpebra : Edem (-), hematom (-), cekung (-)

Alis dan bulu mata : Distribusi merata, tidak mudah dicabut

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterik (-/-)

Produksi air mata : Cukup

Pupil : Diameter : 3 mm / 3 mm

Simetris : Simetris

Reflek cahaya : Langsung (+/+)

Tidak langsung (+/+)

Kornea : Jernih

Telinga : Bentuk : Simetris

Sekret : Tidak ada

Serumen : Minimal

Nyeri : Tidak ada

Hidung : Bentuk : Simetris

Pernafasan Cuping Hidung: Tidak ada

Epistaksis : Tidak ada

Sekret : Minimal, bening

Mulut : Bentuk : Simetris

 36

Bibir : Mukosa bibir lembab, sianosis (+)

Gusi : Mudah berdarah (-), pembengkakan (-)

Gigi-geligi : Sesuai usia pertumbuhan

Lidah : Bentuk : Simetris

Pucat/tidak : Tidak pucat

Tremor/tidak : Tidak tremor

Kotor/tidak : Tidak kotor

Warna : Merah muda

Faring : Hiperemi : Tidak ada

Edem : Tidak ada

Membran/pseudomembran : Tidak ada

Tonsil : Warna : Merah muda

Pembesaran : Tidak ada

Abses/tidak : Tidak ada

Membran/pseudomembran : Tidak ada

5. Leher :

Vena Jugularis: Pulsasi : Teraba

Tekanan : Tidak ada peningkatan tekanan

Pembesaran kelenjar leher : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada

Massa : Tidak ada

Tortikolis : Tidak ada

 37

6. Toraks :

a. Dinding dada/paru

Inspeksi : Bentuk : Simetris (+/+)

Retraksi : Tidak ada

Dispnea : Tidak ada

Pernafasan : Torako-abdominal

Palpasi : Fremitus fokal: Simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara Napas Dasar : Vesikuler

Suara Tambahan : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : Iktus : Tidak terlihat

Palpasi : Apeks : Teraba

Thrill : Tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bising murmur sistolik katup mitral (SIC 3-4 parasternal

kiri)

7. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : Cembung,

Lain-lain : Venektasi vena (-), hematom (-)

Spider nevi (-), petekie (-), purpura (-)

 38

Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-)

Hati : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Tidak teraba

Massa : Tidak teraba

Perkusi : Timpani/pekak : Timpani

Asites : Tidak ada

Auskultasi : Bising Usus (+)

8. Ekstremitas:

Umum: Ekstremitas atas : Akral hangat (+), clubbing finger (+/+),

parese (-), edema (-), petekie (-), hematom

(-), purpura (-)

Ekstremitas bawah : Akral hangat (+), parese (-/-), edema (-),

petekie (-), hematom (-), purpura (-)

Neurologis:

Lengan Tungkai
Tanda Kiri Kanan Kiri
Kanan
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Refleks ++/++ ++/++ ++/++ ++/++
Fisiologis
Refleks - - - -
patologis
Sensibilitas + (baik) + (baik) + (baik) + (baik)
Tanda - - - -
meningeal
Susunan Saraf : Tidak ada defisit neurologis
 39

10. Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 11 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 19.9 12,00 – 16,00 g/dL
Lekosit 8.0 4,00 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 7.15 4,00 – 5,50 Juta/μL
Hematokrit 60 37,00 – 47,00 Vol%
Trombosit 223 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 10.7 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 83.8 75.0-96.0 N
MCH 27.9 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 33.2 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 74.3 50,0-81,0 %
Limfosit % 19.9 20,0-40,0 %
MID% 5.8 4,0-11,0 %

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 14 Maret 2019-13.23

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.7 12,00 – 16,00 g/dL
Lekosit 5.51 4,00 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 5.96 4,00 – 5,50 Juta/μL
Hematokrit 50.5 37,00 – 47,00 Vol%
Trombosit 147 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 13.4 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 84.7 75.0-96.0 N
MCH 28.0 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 33.1 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Basophil% 0.4 0.0-1.0 %
Eosinophil% 0.5 1.0-3.0 %
Neutrofil% 70.8 50.0-81.0 %
Limfosit% 13.1 20.0-40.0 %
 40

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Monosit% 15.2 2.0-8.0 %
Basophil# 0.02 <1.00 Ribu/ul
Eosinophil# 0.03 <3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 3.90 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 0.72 1.25-4.00 Ribu/ul
Monosit# 0.84 0.30-1.00 Ribu/ul
3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 16 Maret 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.9 12,00 – 16,00 g/dL
Lekosit 4.6 4,00 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 6.06 4,00 – 5,50 Juta/μL
Hematokrit 51.1 37,00 – 47,00 Vol%
Trombosit 86 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 11.0 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 84.3 75.0-96.0 N
MCH 27.9 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 33.1 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 78.1 50,0-81,0 %
Limfosit % 14.2 20,0-40,0 %
MID% 7.7 4,0-11,0 %

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 17 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.8 12,00 – 16,00 g/dL
Lekosit 3.6 4,00 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 6.08 4,00 – 5,50 Juta/μL
Hematokrit 50.6 37,00 – 47,00 Vol%
Trombosit 66 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 11.0 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 83.3 75.0-96.0 N
MCH 27.6 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 33.2 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 74.4 50,0-81,0 %
Limfosit % 15.7 20,0-40,0 %
MID% 9.9 4,0-11,0 %
 41

5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 18 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 18.5 12,00 – 16,00 g/dL
Lekosit 4.0 4,00 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 6.70 4,00 – 5,50 Juta/μL
Hematokrit 55.3 37,00 – 47,00 Vol%
Trombosit 44 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 10.6 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 82.5 75.0-96.0 N
MCH 27.6 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 33.5 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 63.5 50,0-81,0 %
Limfosit % 26.9 20,0-40,0 %
MID% 9.6 4,0-11,0 %

6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 19 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 18.6 12,00 – 16,00 g/dL
Lekosit 8.5 4,00 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 6.39 4,00 – 5,50 Juta/μL
Hematokrit 56.6 37,00 – 47,00 Vol%
Trombosit 93 150 – 450 ribu/μL

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 20 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 18.3 12,00 – 16,00 g/dL
Lekosit 9.0 4,00 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 6.63 4,00 – 5,50 Juta/μL
Hematokrit 55.1 37,00 – 47,00 Vol%
Trombosit 57 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 11.0 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 83.1 75.0-96.0 N
MCH 27.6 28,0 – 32,0 Pg
 42

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

MCHC 33.2 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 54.6 50,0-81,0 %
Limfosit % 31.8 20,0-40,0 %
MID% 13.6 4,0-11,0 %
8. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 21 Maret 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 17.6 12,00 – 16,00 g/dL
Lekosit 5.9 4,00 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 6.33 4,00 – 5,50 Juta/μL
Hematokrit 53.3 37,00 – 47,00 Vol%
Trombosit 82 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 11.3 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 84.2 75.0-96.0 N
MCH 27.8 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 32.9 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 49.9 50,0-81,0 %
Limfosit % 43.3 20,0-40,0 %
MID% 6.8 4,0-11,0 %

9. Hasil Ro. Thorax

Kesimpulan:

Cardiomegali

Edema Paru

Pneumonia dextra
 43

10. Hasil EKG 11 Maret 2019

 44

11. Konsul Sp. JP

 45

V. DIAGNOSIS

TOF + DHF

VII. STATUS GIZI

Berdasarkan skor CDC : (Gizi kurang)

BBI = 40,5 kg

BBS = 36 kg

Status gizi : BBS x 100% = 88%

BBI
 46

VIII. TATALAKSANA

Pada kasus ini, pasien diberi tatalaksana yaitu O2 mask (k/p), IVFD D51/4

NS 1500/24 jam, inj. Transamin 3x250 mg, inj. Ranitidin 2x1/2 amp, Po. Codein

3x10 mg, PO. Propanolol 3x10 mg, dan Po. Captopril 3x12.5 mg.
 47

IX. Follow Up
12-3-2019 13-10-2019 14-10-2019
S Batuk darah < - -
Sesak + < -
Tangan kaki + + -
biru
Intake < < Per oral (baik)
makanan
O Kesadaran CM CM CM
TD 100/80 110/70 110/70
Denyut nadi 128x/menit 116x/menit 120x/ment
(kali/menit)
Frekuensi 32x/menit 28x/menit 27x/menit
nafas
(kali/menit)
Suhu (oC) 36,8oC 36,7oC 37.2oC
SpO2 69%, O2 2 lpm 60% tanpa O2 69% tanpa O2
KEPALA
Inspeksi Sianosis (+) Sianosis (+) Sianosis (-)
THORAKS
Jantung Bising murmur Bising murmur Bising murmur
sistolik sistolik sistolik
EKSTREMIT Clubbing Finger, Clubbing Finger, Clubbing Finger, akral
AS akral hangat akral hangat hangat
A Obs hemoptoe Obs hemoptoe Obs hemoptoe susp.
susp. Dd ec PJB susp. Dd ec PJB Dd ec PJB Sianotik dd
Sianotik dd TOF Sianotik dd TOF TOF dd TGA
dd TGA dd TGA
P O2 nasal 2 lpm, O2 mask (k/p) O2 mask (k/p)
IVFD D51/4 NS IVFD D51/4 NS IVFD D51/4 NS
1500/24 jam 1500/24 jam 1500/24 jam
Inj. Transamin Inj. Transamin Inj. Ranitidin 2x1/2
3x250 mg 3x250 mg amp
Inj. Ranitidin Inj. Ranitidin Po. Codein 3x10 mg
2x1/2 amp 2x1/2 amp Po. Propanolol 3x10
Po. Codein 3x10 Po. Codein 3x10 mg
mg mg
ECHO
48
 49

IX. Follow Up
15-3-2019 16-10-2019 17-10-2019
S Batuk darah - - -
Sesak - - -
Tangan kaki - - -
biru
Demam + -
Intake Baik Baik Per oral (baik)
makanan
O Kesadaran CM CM CM
TD 100/80 110/70 110/70
Denyut nadi 112x/menit 116x/menit 120x/ment
(kali/menit)
Frekuensi 22x/menit 28x/menit 27x/menit
nafas
(kali/menit)
Suhu (oC) 38.9oC 37.2oC 37.2oC
SpO2 67%, tanpa O2 66% tanpa O2 67% tanpa O2
KEPALA
Inspeksi Sianosis (-) Sianosis (-) Sianosis (-)
THORAKS
Jantung Bising murmur Bising murmur Bising murmur
sistolik sistolik sistolik
EKSTREMIT Clubbing Finger, Clubbing Finger, Clubbing Finger, akral
AS akral hangat akral hangat hangat
A TOF TOF TOF
P O2 mask (k/p) O2 mask (k/p) O2 mask (k/p)
IVFD D51/4 NS IVFD RL 20 tpm IVFD RL 20 tpm
1500/24 jam Inj. Ranitidin Inj. Ranitidin 2x1/2
Inj. Ranitidin 2x1/2 amp amp
2x1/2 amp Po. Propanolol Po. Propanolol 3x10
Po. Propanolol 3x10 mg mg
3x10 mg Knee-chest Knee-chest position
position bila bila sesak
sesak
50
 51

IX. Follow Up
18-3-2019 19-10-2019 20-10-2019
S Batuk darah - - -
Sesak - - -
Tangan kaki - - -
biru
Demam + (malam) -
Intake < Baik Per oral (baik)
makanan
O Kesadaran CM CM CM
TD 100/80 110/70 110/70
Denyut nadi 110x/menit 116x/menit 89x/ment
(kali/menit)
Frekuensi 30x/menit 28x/menit 24x/menit
nafas
(kali/menit)
Suhu (oC) 36.8oC 36.6oC 36.8oC
SpO2 72%, tanpa O2 76% tanpa O2 84% tanpa O2
KEPALA
Inspeksi Sianosis (-) Sianosis (-) Sianosis (-)
THORAKS
Jantung Bising murmur Bising murmur Bising murmur
sistolik sistolik sistolik
EKSTREMIT Clubbing Finger, Clubbing Finger, Clubbing Finger, akral
AS akral hangat, akral hangat hangat
sianosis (+)
A TOF TOF + DHF TOF + DHF
P O2 mask (k/p) O2 mask (k/p) O2 mask (k/p)
IVFD RL 25 tpm IVFD RL 25 tpm IVFD RL 25 tpm
Inj. Ranitidin Inj. Ranitidin Inj. Ranitidin 2x1/2
2x1/2 amp 2x1/2 amp amp
Po. Propanolol Po. Propanolol Po. Propanolol 3x10
3x10 mg 3x10 mg mg
PO. Psidis syr 3x1 PO. Psidis syr PO. Psidis syr 3x1 cth
cth 3x1 cth Knee chest bila sesak
Knee chest bila Knee chest bila BLPL
sesak sesak