SURAT KETERANGAN PERCERAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :

1. Nama : SETIA GUNAWAN
Tempat/ Tgl Lahir : Amuntai, 12 Desember 1970
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Pamintangan RT 04
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : WAHYU SRI NINGSIH
Tempat/ Tgl Lahir : Amuntai, 8 Agustus 1978
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Air Tawar RT 02
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA
telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dikarenakan tidak
ada keharmonisan lagi dalam rumah tangga oleh sebab itu, kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga, kecuali hubungan anak kandung.
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah
pihak tanpa ada paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SETIA GUNAWAN WAHYU SRI NINGSIH

Diketahui oleh
Kepala Desa Air Tawar

SOFIANNOR