Perihal : Permohonan

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Sidoarjo
Di
SIDOARJO

Dengan Horma,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
HENIK KUSDIAN, lahir di Gresik 11 September 1968, Jenis Kelamin Perempuan, Agama
Islam,Pekerjaan Pedagang, Kewarganegaraan Indonesia , beralamat di
Jl. Sawunggaling 1/10 RT 014, RW 003, Desa Jemunda, Kecamatan
Taman , Kabupaten Gresik.
Selanjuatnya sebagai .......................................................PEMOHON;

Dengan ini pemohon bermaksud mengajukan permohonan kehadapan, Ketua Pengadilan

Negeri sidoarjo oleh karena hal-hal sebagai berikut :
● Bahwa pemohon adalah warga negara Indonesia
● Bahwa pemohon telah melangsungkan perkawinan sah dengan seorang Pria yang bernama
ABDUL GHONI, dihadapan Pegawai Pencatat Nikah kecamatan Wringinanom, Kabupaten Gresik,
Proponsi Jawa Timur, pada tanggal 13 Mei 1991 , sebagaimana kutipan akta nikah
Nomor : 86/49/V/1991 tertanggal . 3/V/1991.
Bahwa dari perkawinan tersebut pemohon dikaruniai 3 (tiga) orang anak bernama :
1. MELINA NURHAYATI , lahir di Sidoarjo , Tanggal 07 Mei 2000, sebagaimana Kutipan akta
kelahiran Nomor 003842/2000 tertanggal 20 Juni 2000;
2. MOHAMMAD INTAN HANI, lahir di Surabaya, tanggal 08 Juli 1993, sebagaimana kutipan
akta kelahiran nomor 1370/DK/2002 tertanggal 31 Mei 2002;
3. ASTRID HANI SYAHIRA lahir di Sidoarjo, tanggal 4 April 2006, sebagaimana kutipan akta
kelahiran nomor 022320/IST/2011 tertanggal 20 Oktober 2011;
● Bahwa Suami pemohon yang bernama ABDUL GHONI tersebut telah meniggal dunia karena sakit
● Bahwa selain meninggalkan seorang Istri dan tiga orang anak, Alm Suami Pemohon
(ABDUL GHONI) juga meniggalkan harta warisan berupa :
- Sebidang tanah sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor 1575 seluas 72 m² terletak di Desa Kali
Tengah, Kecamatan Tanggulangin, Kabupaten Sidoarjo atas nama tuan ABDUL GHONI;
● Bahwa saat ini pemohon bermaksud hendak menjual atas harta sebagaimana tersebut diatas bersama
– sama dengan anak-anak. Pemohon sebagai ahli waris pengganti Ayahnya;
● Bahwa atas dasar penetapan yang dikeluarkan oleh pengadilan Agama tentang permohonan
perwalian, pemohon telah ditetapkan sebagai wali terhadap pemohon tersebut yang bernama
ASTRID HANI SYAHIRA , sebagai penetapan pengadilan Agama Nomor :
● Bahwa maksud dan tujuan menjual harta tersebut tidak lain untuk biaya pendidikan dan biaya
kehidupan sehari-hari;
● Bahwa karena anak ketiga pemohon yang bernama ASTRID HANI SYAHIRA tersebut masih
Dibawah umur maka belum dapat melakukan suatu tindakan hukum sendiri dan apabila ia
mengehendakinya, maka harus diwakili oleh walinya, karena pemohon adalah ibu kandungnya maka
wajar apabila ditetapkan sebagai orang yang berhak mewakili anak kedua pemohon yang bernama
ASTRID HANI SYAHIRA tersebut;
● Bahwa untuk ditetapkan sebagai orang yang berhak mewakili anak kedua Pemohon tersebut terlebih
dahulu harus mendapat penetapan dari Pengadilan Negeri Sidoarjo;

Berdasarkan atas hal-hal tersebut diatas, dengan ini kami mohon Ketua Pengadilan Negeri Sidoarjo
berkenan untuk menerima dan memeriksa permohona dan selanjutnya memberikan penetapan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon
 2. Mengizinkan Pemohon bertindak untuk mewakili anak ketiga pemohon yang masih dibawah
umur yang bernama ASTRID HANI SYAHIRA untuk melakukan tindakan hukum yaitu
menjual bersama-sama dengan anak-anak pemohon atas harta waris berupa :
-sebidang tanah bersertipikat Hak milik nomor 1575, seluas 72 m² terletak di Desa Kali tengah,
kecamatan Tanggulangin, Kabupaten Sidoarjo, atas nama Tuan ABDUL GHONI.
3. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon.

Demikikan atas terkabulnya permohona ini , Pemohon mengucapkan terima kasih .

Pemohon