FORMAT PERMOHONAN OBAT KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS MAUK
Puskesmas : Mauk
Bulan : July
Tahun : 2019

JUMLAH YANG
NO SASARAN PASIEN NAMA OBAT SISA BULAN LALU PENERIMAAN BULAN LALU SISA BULAN INI PEMAKAIAN PERMINTAAN DIBERIKAN
1 Schizophrenia Triheksiphenidil 2 mg Tablet 460 500 0 960 1000
2 Schizophrenia Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0 500
3 Schizophrenia Olanzapin 10 mg tablet 0 0 0 0 500

Sekian Permohonan ini, kami ucapkan terimakasih

Tangerang, 29 July 2019
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mauk Koordinasi Program Keswa Koordinasi Dinas P2PTM dan Keswa

dr. Muhammad Faridzi Fikri dr. Eka Thesis Siswara M. Bachtiar, SKM, Msi
Nip. 198101182009021002 Nip. 196403212012122001 Nip. 197409101995031000
 FORMAT PERMOHONAN OBAT KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS MAUK

Puskesmas : Mauk
Bulan Desember
Tahun : 2019

NO SASARAN PASIEN NAMA OBAT SISA BULAN LALU PENERIMAAN BULAN LALU SISA BULAN INI PEMAKAIAN PERMINTAAN

1 Schizophrenia Clozapine 25 mg 0 1000 385 615 1000

2 Schizophrenia
3 Schizophrenia
4 Schizophrenia
5 Schizophrenia
6 Schizophrenia
7 Schizophrenia
Risperidon 2 mg tablet 0 200 0 200 2000
Haloperidol 0 200 150 50 500
Olanzapine Inj 0 5 3 2 5
Diazepam Inj 0 10 6 4 5
Chlorpromazine 100 mg tab 0 500 (ED) 469 (ED) 31 100
Chlorpromazine Inj 0 0 0 0 5

Sekian Permohonan ini, kami ucapkan terimakasih

Tangerang, 6 September 2019
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mauk Koordinasi Program Keswa Koordinasi Dinas P2PTM dan Keswa

dr. Taufit Wirawan dr. Eka Thesis Siswara Lely Elfrida

NIP. 197809012008011002 NIP. 196403212012122001 NIP. 197304141992012001
JUMLAH YANG
DIBERIKAN