LAPORAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS FIKTIF

HEPATITIS B

Makalah ini disusun untuk memenuhi mata kuliah Keperawatan Menjelang Ajal

KELOMPOK 3

1. Ni Putu Satya Sari (17C10068)

2. Ni Kadek Devariyani Swantari (17C10073)

3. Carmelita Gusmão Da Silva (17C10074)

4. Ni Putu Vina Nilaswari (17C10081)

5. Kadek Sumiyanti Diantari (17C10091)

6. Ni Putu Arista Intan Pratika (17C10094)

7. Ni Putu Devi Indrayanti (17C10102)

8. I Gede Yoga Adi Kusuma (17C10113)

9. Luh Kadek Rya Ratna Novita (17C10123)

10. Ni Kadek Mara Yunita Dewi (17C10129)

 KELAS B TINGKAT 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUSI KESEHATAN DAN TEKNOLOGI BALI

TAHUN AJARAN 2018/2019

LAPORAN PENDAHULUAN HEPATITIS B

A. DEFINISI

Hepatitis B adalah infeksi pada hati yang berpotensi menyebabkan kematian yang
disebabkan oleh virus hepatitis B. Hepatitis B merupakan masalah kesehatan global
utama dan merupakan jenis yang paling serius dari semua jenis Hepatitis. Penyakit ini
dapat menyebabkan penyakit hati kronis dan bisa menyebabkan penderitanya beresiko
tinggi mengalami kematian akibat komplikasi lebih lanjut menjadi sirosis hati dan kanker
hati.

Hepatitis merupakan infeksi sistemik yang disebabkan oleh virus disertai dengan
nekrosis dan inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis,
biokomia serta seluler yang khas. Hepatitis B merupakan peradangan pada sel-sel hati
yang disebabkan oleh HBV (Hepatitis B Virus) dan ditularkan melalui kontak darah
maupun cairan tubuh. Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh virus
Hepatitis B, suatu anggota famili hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati
akut atau kronis yang dapat berlanjut menjadi sirosis hati atau kanker hati. Hepatitis B
akut jika perjalanan penyakit kurang dari 6 bulan sedangkan Hepatitis B kronis bila
penyakit menetap, tidak menyembuh secara klinis atau laboratorium atau pada gambaran
patologi anatomi selama 6 bulan. Hepatitis B merupakan penyakit yang disebabkan oleh
virus, bersifat akut, terutama ditularkan secara parenteral tetapi bisa juga secara oral,
melalui hubungan seksual antara penderita dan orang lain, dan dari ibu ke bayi.

B. KLASIFIKASI
Ada 2 (dua) klasifikasi pada Hepatitis B yaitu :
1. Hepatitis B Akut
Pada virus Hepatitis B didapatkan dari golongan virus DNA, maka dari itu masa
inkubasi 60-90 hari. Penularan Verikel 95% terjadi pada masa perinatal (saat
persalinan) dan 5% intra uterian, dan juga terjadi penularan horizontal melalui
transfusi darah,jarum suntik tercemar, pisau cukur, tattoo, dan transplantasi organ.
Gejala pada virus Hepatitis B tidak khas seperti rasa lesu, nafsu makan
berkurang, demam ringa, nyeri pada daerah abdomen sebelah kanan, di dapatkan
icterus, dan urine yang berwarna the. Di virus Hepatitis B ini dapat dilakukan
dengan tes fungsi hati serum transaminase (ALT meningkat), serologi HBsAg dan
IgM anti HBC dalam serum. Dalam pengobatan Hepatitis B akut ini tidak di
perlukann antirival, pengobatan umumnya beserta simtomatis.
2. Hepatitis B Kronik
Hepatitis B kronik ini dapat berkembang dari Hepatitis B akut. Pada Hepatitis B
kronik ini bisa di lihat dari usia saat terjadinya infeksi yang akan mempengaruhi
kronisitas penyakit, bila penularan terjadi pada usia balita maka 20-30% maka
balita itu akan menderita Hepatitis B kronik dan bila penularan saat dewasa hanya
5% orang tersbur terkena Hepatitis B kronik. Hepatitis B di tandai dengan HBsAg
(Hepatitis B surface Antigen) Positif (>6bln), selain HBsA, perlu di periksa
HbgAg (Hepatitis B E-Antigen, anti-HBe dalam serum, kadar ALT (Alanin Amino
Transfrase), HBV dDBA (Hepatitis B Virus – DeaxyribunukleicAcid) serta biopsi
hati. Pada Hepatitis B kronik biasanya tanpa gejala. Sedangkan untuk
pengobatannya saat ini telah tersedia 7 macam obat untuk Hepatitis B (Interferon
alfa-2a, Peginterferon alfa-2a, Lamivudin, Adefovir, Entecavir, Telbivudin dan
Tenofovir), prinsip padan pengobatan Hepatitis B kronik tidak perlu terburu-buru
dan jangan juga terlambat. Adapun tujuan pengobatan memperpanjang harapan
hidup, menurunkan kemunkinan terjadinya sirosis hepatis atau hepatoma.
A. ETIOLOGI

Virus Hepatitis B adalah virus (Deoxyribo Nucleic Acid) DNA terkecil berasal
dari genus Orthohepa dna virus famili Hepadnaviridae berdiameter 40-42 nm. Hepatitis B
juga merupakan virus DNA yang tersusun dari partikel HbcAg, HbsAg, HbeAg dan
HbxAg. Virus ini mengadakan replikasi dalam hati dan tetap berada dalam serum selama
periode yang relatif lama sehingga memungkinkan penularan virus tersebut.

Penyebab hepatitis meliputi:

1. Obat-obatan,bahan kimia, dan racun. Menyebabkan toksik untuk hati, sehingga

sering disebut hepatitis toksik dan hepatitis akut.
2. Reaksi transfuse darah yang tidak terlindungi virus hepatitis.
3. Infeksi virus hepatitis B (HBV) merupakan virus yang bercangkang ganda yang
memiliki ukuran 42 nm, Ditularkan melalui darah atau produk darah, saliva,
semen, sekresi vagina. Ibu hamil yang terinfeksi oleh hepatitis B bisa menularkan
virus kepada bayi selama proses persalinan, Masa inkubasi 40 – 180 hari dengan
rata- rata 75 hari, Faktor resiko bagi para dokter bedah, pekerja laboratorium,
dokter gigi, perawat dan terapis respire torik, staf dan pasien dalam unit
hemodialisis, para pemakai obat yang menggunakan jarum suntik bersama-sama,
atau diantara mitra seksual baik hetero seksual maupun pria homo seksual.

A. PATOFISIOLOGI

Sel hati manusia merupakan target organ bagi virus Hepatitis B . Virus Hepatitis
B (VHB) mula-mula datang dari pengaruh alcohol zat toksin,virus hematologi dan virus
tersebut masuk melalui fecal oral. Pada seseorang yang menderita Hepatitis B dan dapat
mengalami peradangan hepar, dari peradangan hepar tersebut pasien akan mengalami
aktivitas neutrofil dan markofag yang dapat merangsang sel endotel hipotalamus yang
dapat mengeluarkan asam akoridonat dan dapat memicu prostaglandin. Aktivitas kerja
thermostat hipotalamus yang akan berdampak pada peningkatan suhu tubuh,dan pada
akhirnya orang tersebut mengalami hipertermi. Peradangan Hepar Mengakibatkan
terjadinya gangguan pada suplai darah dan dapat mengakibatkan terjadinya pembesaran
hati (hepatomegali), dari terjadinya pembesaran hati akan merusak sel hati dan empedu.
Apabila sudah terjadi kerusakan sel hati dan empedu jika tidak di obati maka akan terjadi
komplikasi maka orang tersebut akan mengalami resiko kematian.

B. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis infeksi VHB pada pasien hepatitis akut cenderung ringan.
Kondisi asimtomatis ini terbukti dari tingginya angka pengidap tanpa adanya riwayat
hepatitis akut. Apabila menimbulkan gejala hepatitis, gejalanya menyerupai hepatitis
virus yang lain tetapi dengan intensitas yang lebih berat (Juffrie et al, 2010).

Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu:

1) Fase Inkubasi

Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus.
Fase inkubasi Hepatitis B berkisar antara 15-180 hari dengan rata-rata 60-90
hari.

2) Fase prodromal (pra ikterik)

Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus.

Awitannya singkat atau insidous ditandai dengan malaise umum, mialgia,
artalgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anoreksia. Diare atau
konstipasi dapat terjadi. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di
kuadran kanan atas atau epigastrum, kadang diperberat dengan aktivitas akan
tetapi jarang menimbulkan kolestitis.

3) Fase ikterus

Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan
munculnya gejala. Banyak kasus pada fase ikterus tidak terdeteksi. Setelah
timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan
terjadi perbaikan klinis yang nyata.

4) Fase konvalesen (penyembuhan)

Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali

dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat dan
 kembalinya nafsu makan. Sekitar 5-10% kasus perjalanan klinisnya mungkin
lebih sulit ditangani, hanya <1% yang menjadi fulminant.

Hepatitis B kronis didefinisikan sebagai peradangan hati yang berlanjut lebih

dari enam bulan sejak timbul keluhan dan gejala penyakit. Perjalanan hepatitis kronik
dibagi menjadi tiga fase penting yaitu :

1. Fase Imunotoleransi

Sistem imun tubuh toleren terhadap VHB sehingga konsentrasi virus tinggi

dalam darah, tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti. Virus Hepatitis B
berada dalam fase replikatif dengan titer HBsAg yang sangat tinggi.

2. Fase Imunoaktif (Clearance)

Sekitar 30% individu persisten dengan VHB akibat terjadinya replikasi

virus yang berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari

kenaikan konsentrasi ALT. Fase clearance menandakan pasien sudah mulai
kehilangan toleransi imun terhadap VHB.

3. Fase Residual

Tubuh berusaha menghancurkan virus dan menimbulkan pecahnya sel-sel

hati yang terinfeksi VHB. Sekitar 70% dari individu tersebut akhirnya dapat
menghilangkan sebagian besar partikel virus tanpa ada kerusakan sel hati yang
berarti. Fase residual ditandai dengan titer HBsAg rendah, HBeAg yang menjadi
negatif dan anti-HBe yang menjadi positif, serta konsentrasi ALT normal.

A. KOMPLIKASI

Hepatitis B kronik merupakan penyulit jangka lama pada Hepatitis B akut.

Penyakit ini terjadi pada sejumlah kecil penderita Hepatitis B akut. Kebanyakan
penderita Hepatitis B kronik tidak pernah mengalami gejala hepatitis B akut yang jelas.
Hepatitis fulminan merupakan penyulit yang paling ditakuti karena sebagian besar
berlangsung fatal. Lima puluh persen kasus hepatitis virus fulminan adalah dari tipe B
dan banyak diantara kasus hepatitis B akut fulminan terjadi akibat ada koinfeksi dengan
hepatitis D atau hepatitis C. Angka kematian lebih dari 80% tetapi penderita hepatitis
fulminan yang berhasil hidup biasanya mengalami kesembuhan biokimiawi atau
histologik. Terapi pilihan untuk hepatitis B fulminan adalah transplantasi hati. Sirosis
hati merupakan kondisi dimana jaringan hati tergantikan oleh jaringan parut yang terjadi
bertahap. Jaringan parut ini semakin lama akan mengubah struktur normal dari hati dan
regenerasi sel-sel hati. Maka sel-sel hati akan mengalami kerusakan yang menyebabkan
fungsi hati mengalami penurunan bahkan kehilangan fungsinya.

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a). Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan Biokimia

Stadium akut VHB ditandai dengan AST dan ALT meningkat >10 kali nilai
normal, serum bilirubin normal atau hanya meningkat sedikit, peningkatan
Alkali Fosfatase (ALP) >3 kali nilai normal, dan kadar albumin serta kolesterol
dapat mengalami penurunan. Stadium kronik VHB ditandai dengan AST dan
ALT kembali menurun hingga 2-10 kali nilai normal dan kadar albumin rendah
tetapi kadar globulin meningkat.

2) Pemeriksaan serologis

Indikator serologi awal dari VHB akut dan kunci diagnosis penanda infeksi
VHB kronik adalah HBsAg, dimana infeksi bertahan di serum >6 bulan (EASL,
2009). Pemeriksaan HBsAg berhubungan dengan selubung permukaan virus.
Sekitar 5-10% pasien, HBsAg menetap di dalam darah yang menandakan
terjadinya hepatitis kronis atau carrier. Setelah HBsAg menghilang, anti-HBs
terdeteksi dalam serum pasien dan terdeteksi sampai waktu yang tidak terbatas
sesudahnya. Karena terdapat variasi dalam waktu timbulnya anti-HBs, kadang
terdapat suatu tenggang waktu (window period) beberapa minggu atau lebih
yang memisahkan hilangnya HBsAg dan timbulnya anti-HBs. Selama periode
tersebut, anti HBc dapat menjadi bukti serologik pada infeksi VHB.
3) Pemeriksaan HBsAg (cassette)

Adalah pemeriksaan rapid chromatographic secara kualitatif untuk mendeteksi

HBsAg pada serum atau plasma. Pemeriksaan HBsAg Diaspot (Diaspot
Diagnostics, USA) adalah pemeriksaan kromatografi yang dilakukan
berdasarkan prinsip double antibody-sandwich. Membran dilapisi oleh anti-HBs
pada bagian test line. Selama tes dilakukan, HBsAg pada spesimen serum atau
plasma bereaksi dengan partikel anti-HBs. Campuran tersebut berpindah ke
membran secara kromatografi oleh mekanisme kapiler yang bereaksi dengan
anti-HBs pada membran dan terbaca di colored line. Adanya colored line
menandakan bahwa hasilnya positif, jika tidak ada colored line menandakan
hasil negative.

4) Pemeriksaan molekuler

Pemeriksaan molekuler menjadi standar pendekatan secara laboratorium untuk

deteksi dan pengukuran DNA VHB dalam serum atau plasma. Pengukuran
kadar secara rutin bertujuan untuk mengidentifikasi carrier, menentukan
prognosis, dan monitoring efikasi pengobatan antiviral.

Metode pemeriksaannya antara lain:

a). Radioimmunoassay (RIA) mempunyai keterbatasan karena waktu

paruh pendek dan diperlukan penanganan khusus dalam prosedur kerja
dan limbahnya.

b). Hybrid Capture Chemiluminescence (HCC) merupakan teknik

hibridisasi yang lebih sensitif dan tidak menggunakan radioisotope

karena sistem deteksinya menggunakan substrat chemiluminescence

c). Amplifikasi signal (metode branched DNA/bDNA) bertujuan untuk

menghasilkan sinyal yang dapat dideteksi hanya dari beberapa target
molekul asam nukleat.

d). Amplifikasi target (metode Polymerase Chain Reaction/PCR) telah

dikembangkan teknik real-time PCR untuk pengukuran DNA VHB.
 e). Amplifikasi DNA dan kuantifikasi produk PCR terjadi secara
bersamaan dalam suatu alat pereaksi tertutup.

A. PENATALAKSANAAN

1. Obat-obatan

a). Kortikosteroid. Pemberian bila untuk penyelamatan nyawa dimana ada reaksi
imun yang berlebihan.

b). Antibiotik, misalnya Neomycin 4 x 1000 mg / hr peroral.

c). Lactose 3 x (30-50) ml peroral.

d). Vitamin K dengan kasus kecenderungan perdarahan 10 mg/ hr intravena.

e). Roboransia.

f). Glukonal kalsikus 10% 10 cc intavena (jika ada hipokalsemia)

g). Sulfas magnesikus 15 gr dalam 400 ml air.

h). Infus glukosa 10% 2 lt / hr.

1. Istirahat, pada periode akut dan keadaan lemah diberikan cukup istirahat.

2. Jika penderita tidak napsu makan atau muntah – muntah sebaiknya di berikan infus
glukosa. Jika napsu makan telah kembali diberikan makanan yang cukup

3. Bila penderita dalam keadaan prekoma atau koma, berikan obat – obatan yang
mengubah susunan feora usus, isalnya neomisin ataukanamycin samapi dosis total 4-
6 mg / hr. laktosa dapat diberikan peroral, dengan pegangan bahwa harus sedemikian
banyak sehingga Ph feces berubah menjadi asam.

4. Penatalaksanaan keperawatan

a). Tirah baring dan selanjutnya aktivitas pasien dibatasi sampai gejala pembesaran
hati kenaikan bilirubin kembali normal.

b). Nutrisi yang adekuat

 c). Pertimbangan psikososial akibat pengisolasian dan pemisahan dari keluarga
sehingga diperlukan perencanaan khusus untuk meminimalkan perubahan dalam
persepsi sensori.

d). Pengendalian dan pencegahan

A. PENCEGAHAN

1. Hepatitis virus B. penderita hepatitis sampai enam bulan sebaiknya tidak menjadi
donor darah karena dapat menular melalui darah dan produk darah.

2. Pemberian imonoglubin dalam pencegahan hepatitis infeksiosa memberi pengaruh

yang baik. Diberikan dalam dosis 0,02ml / kg BB, intramuskular.

3. Menghindari faktor risiko yang menyebabkan terjadinya penularan.

KASUS

Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun 5 bulan, suku Aceh, datang ke Instalasi Cawat
Darurat Rumah Sakit Umum Zainal Abidin Banda Aceh pada tanggal 12 Februari 2009 pukul
12.55 WIB dengan keluhar utama mata dan badal kuning yang dialami pasien sejak I minggu
sebelum masuk rumah sakit. Demam dialami pasien sejak lebih kurang 2 minggu ini, demam
bersifat naik turuh, dan turun dengan obat penuun panas, tidak ada kejang, tidak ada
menggigil. Muntah dialami pasien sejak 5 hari yang lalu dengan frekuensi 2-3x/hr, volume
20-30 cclx muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Buang air kecil pekat sepefti teh
dialami sejak 1 minggu yang lalu.
 Nafsu makan menurun dalam 2 minggu ini. Nyeri perut dirasakan pasien sejak I
minggu ini. Buang air besar normal. Sebelumnya pasien belum pemah sakit seperti ini.
Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning dialami pasiel sojak 3 bulan yang lalu saat
pasien berlibur ke rumah saudaranya.Menurut orang tua. pasien suka jajan sembaraogan.
Riwayat penggunaan obat-obatan dan transfusi disangkal. Riwayat kelahiran pasien lahir
secara spontan, cukup bulan, ditolong bidan, segera menangis, dan tidak ada riwayat biru
dengan berat badan lahir 3200 gram. Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara. Riwayat
imunisasi tidak lengkap. Riwayat pemberian makan dan minum pada umur 0-6 bulan: ASI, 6-
12 bulani susu fomula + nasi tim, 1 tahun-sekarang susu formula + nasi biasa dengan lauk
pauk. Pada pemcriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kompos
mentis. terdapat ikterik dan tidak terdapat pucat atau sianosis. Tekanan darah 100/70 mmHg,
laju denyut nadi dan denyut jantung samal 25x/menit, isi cukup, laju pemafasan 32 x l menit,
teratur, temperatur 37.8'C. Beral badan l9 kg. panjang badan I l5 cm, BBITB : l02o/r (gizi
baik). Pada pemeriksaan kepala terdapat ikerik pada wajah. Pemeriksaan mata didapatkan
sklera ikterik, dan konjungtiva tidak pucat, tidak hiperemis. Mukosa mulut da0 bibir lembab,
tidak terdapat karies. Pada telinga dan hidung tidak terdapat sekret, tonsil Tl-Tl dengan faring
tidak hiperemis. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening. Dada tampak simetris
dalam keadaan statis dan dinamis. Buny irama jantung 1 dan 2 normal, tidak terdapat bising
maupun irama derap. Bunyi nafas vesikuler, tidak didapatkan ronki maupun mengi. Pada
pemeriksaan perut teraba keras. Bising usus sulit dinilai, hati teraba 3 cm dibawah arkus
kosta kanan dengan pcrmukaan rata, tepi tajam, dan didapati shifting dullness (asites). Akral
hangat dengan perfusi perifer cukup, tidak terdapat edema. Refleks fisiologis normal, tidak
didapatkan reflek patoiogis. Pada genetalia dan anus tidak terdapat kelainan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A HEPATITIS B

DI RUANG IGD UMUM ZAINAL ABIDIN BANDA ACEH
TANGGAL 12 FEBRUARI S/D 17 FEBRUARI 2009

A. PENGKAJIAN
B. Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 12 Februari 2009 pukul 09.00 wib di
Ruang IGD Umum Zainal Abidin Banda Aceh dengan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Ibu Klien)
 Nama : An. A Ny. B
Umur : 5 tahun 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan: Belum Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Aceh/Indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan :- Sma
Pekerjaan :- Wiraswasta
Alamat : Jalan Mutiara Jalan Mutiara
Alamat Terdekat : - -
Nomor Telepon : 083784635214 0827364829107
Nomor Register : - -
Tanggal MRS : 14 Februari 2009 -

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama masuk rumah sakit :
Keluarga klien mengatakan bahwa badang kuning, demam,dan nyeri
pada daerah abdomen yang dialami sejak 1 minggu yang lalu.

Keluhan utama saat pengkajian :

Keluarga klien mengatkan nyeri pada daerah abdomen dan deman yang
naik turun.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien datang ke Intalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Zainal
Abidin Banda Aceh pada tanggal 12 februari 2009 pukul 12:55 WIB
dengan keluhan mata dan badan kuning yang dialami pasien sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Klien juga mengalami demam
kurang lebih 2 minggu ini demam yang naik turun dan turun jika denga
meminum obat penurun panas, tidak kejang dan tidak menggigil. Klien
mengalami muntah sejak 5 hari yang lalu dengan frekuensi 2-3x/hari
dengan volume 20-30 cc dari makan dan minum klien. Nafsu makan
menurun sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri pada daerah abdomen sejak
1 minngu ini

Riwayat penyakit sebelumnya :

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat sakit TB ataupun DM.

3. Riwayat penyakit keluarga :

Klien dan keluarga menyatakan tidak ada yang mempunyai penyakit
menular (hepatitis) dan tidak ada yang mempunyai penyakit turunan
sepeti TB, DM dll.

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan tidak mengalami sesak saat menarik
nafas.

Saat Pengkajian : √ t.a.k (tidak ada keluhan), □sesak saat menarik nafas,
 □ sesak saat mengeluarkan nafas, □nyeri waktu
bernafas,
□ batuk, □ dada berdebar

Masalah keperawatan : -

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Keluarga klien mengatakan bahwa klien meminum ASI
lancar pada 0-6 bulan, susu formula pada 6-12 bulan dan
minul air putih 3-5. Klien makan nasi tim, dan nasi lauk
pauk 3x/hari.

Saat Pengkajian : Frekuensi makan (3-4 sendok dari porsi yang diberikan),
jenis makanan (nasi tim), makanan pantangan (tidak ada),
alergi makanan (tidak ada), minuman yg biasa diminum
(air putih), alcohol (tidak ada), merokok (tidak ada ),
jumlah minum sehari ( 1-2gelas/hari)
√ mual,
√ muntah
√ nafsu makan menurun,
sulit mengunyah/menelan : Tidak
sonde/NGT : Tidak
Masalah keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan BAK 3-4x/hari, dengan warna urine
kuning tua dan BAB 1x/hari berwarna kuning dan
konsistensinya agak keras.

Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1x/hari), √ teratur, □tidak teratur

konsistensi (lembek ),Warna (kuning),
Bau (khas feaces )tidak ada darah/lendir ,
tidakkonstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (2-3 x/hari), warna (pekat seperti teh),
□ lancar, □ seret,tidak berdarah, tidak nyeri saat
kencing,
tidak terpasang dower kateter
Masalah keperawatan : -

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian klien dapat melakukan aktifitas
seperti biasa.

Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama klien hanya bisa terbaring di

tempat tidur , aktivitas yang biasa dilakukan seperti
makan dan minum di bantu oleh keluarga penyebab
tidak bisa beraktivitas seperti biasanya karena pasien
merasa lemah.
 Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan biasa tidur 7-9 jam/hari

Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (7-9jam/hari),

□sering terjaga
□ susah tidur
□penggunaan obat tidur (obat ..………………)
√ tidur siang (1 jam/hari)
Data lain : -
Masalah keperawatan : -

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mandi 2x/sehari

Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (hanya dilap di

tempat tidur),
√memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (…..x/hari), □ memakai
shampoo, Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat
gigi (2x/hari, √ sebelum, √ sesudah makan), √
memakai pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (1x/hari)
Kebersihan kuku: √ bersih, □kotor, keadaan kuku:
□panjang, √ pendek,
Kemampuan membersihkan diri √ mandiri, □dibantu
(oleh…………..)
Data lain : -
Masalah keperawatan : -

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan demamnya naik turun, dan hanya
turun jika diberi obat penurun panas.

Saat Pengkajian : √ perasaan panas, □berkeringat,□ kemerahan

Data lain : -
Masalah keperawatan : -

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Klien merasa tidak nyaman karena merasa nyeri di
bagian perut sejak 1 minggu yang lalu
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal
(…………………)
 √ Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(3), intensitas
nyeri (nyeri ketika bagian hepar ditekan), kualitas
nyeri(nyeri tekan),
Lokasi nyeri (perut kuadran kanan atas), waktu (1
minggu),
penyebab nyeri karena pembesaran hati di kuadran
kanan atas
Data lain : bising usus 9x/menit, pembesaran hepar
teraba 3 jari, klien terlihat meringis bila bagian hepar
ditekan
Masalah keperawatan : Nyeri akut

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: Klien tidak merasa cemas
Saat Pengkajian : □cemas, penyebab -
□takut, penyebab -
Data lain : klien tampak gelisah karena badan pasien
terasa panas.
Masalah keperawatan : Hipertermi

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian : 3 bulan yang lalu klien berlibur ke rumah saudara
.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (keluarga inti), peran dalam keluarga
(anak), pengambil keputusan dalam keluarga ayah
Keharmonisan keluarga : √ harmonis, □tidak harmonis,
penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga √ baik, □kurang baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah bersih
Kemampuan ekonomi keluarga berkecukupan
Hubungan dengan pasien lain baik
Hubungan dengan perawat baik
Data lain : -
Masalah keperawatan : -

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : Ibu klien mengatakan dapat melakukan kegiatan
belajar dengan baik di sekolah maupun saat di rumah
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai -
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit -
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas -
Data lain : saat pengkajian ibu klien mengatakan klien
belum bisa belajar seperti biasanya di sekolah, karena
 klien masih dirawat di rumah sakit sehingga klien tidak
dapt mengikuti kegiatan di sekolahnya
Masalah keperawatan : -

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian: Ibu klien mengatakan biasanya klien hanya berkumpul
dengan keluarga terdekat dan bermain bersama teman-
teman di rumah saudara terdekatnya

Saat Pengkajian : Hobi pasien -

Kebiasaan rekreasi -
Data lain : saat pengkajian ibu klien mengatakan klien
hanya bisa berbaring di tempat tidur dan berbincang-
bincang dengan keluarganya
Masalah keperawatan : -

13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Tidak dilakukan pengkajian

Saat Pengkajian : Saat pengkajian klien mengatakan hanya tamat SD,

sehingga klien kurang mengerti dengan penyakit yang
dialami oleh klien.
Masalah keperawatan : -

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan rutin sholat lima waktu di rumah

Saat Pengkajian : Klien mengatakan ia beragama islam, klien

mengatakan hanya berdoa di tepat tidur.
Masalah keperawatan : -

c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : √ composmentis/sadar penuh, □ somnolen,□ koma
Data lainnya -
b) Bangun Tubuh: √ kurus, □ sedang,□ gemuk
Data lainnya -
c) Postur Tubuh : √ tegak,□ lordosis,□ kifosis,□ skoliosis,
Data lainnya -
d) Cara Berjalan : √ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya -
e) Gerak Motorik: □normal, √ tergangu,
 Data lainnya : klien mengeluh badannya lemas
f) Keadaan Kulit
Warna : □ normal, √ ikterus, □ sianosis, □pucat/anemis
Turgor : □ elastis, □ kurang elastis, √ jelek
Kebersihan: √ bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : √ tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup
Lokasi
Luas luka
Warna
Pus
Hiperemi
Jaringan
Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal :TD : 100/70 mmhg

N : 125x/mnt
S : 37,8oC
RR : 32x/mnt

h) Ukuran lain :BB : 19 kg

TB : 115 cm
LL :………….cm
Masalah keperawatan : 1. Kerusakan integritas kulit
2. Hipertermi

1) Kepala
a) Kulit kepala √ bersih, □kotor : □ketombe, □kutu
b) Rambut :□rontok, □jagung, □merah
c)Nyeri tekan, lokasi -
d) Luka : Lokasi -
Luas luka -
Warna -
Gambar
 Data lainnya -
Masalah keperawatan : -

2) Mata
a) Konjungtiva : √ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b) Sklera : □putih, √ ikterus
c) Kelopak mata : □oedema, □benjolan, □lingkaran hitam
d) Pupil :□ reflek pupil baik, √ pupil isokor,□ pupil midriasis
□Bola mata menonjol
Data lainnya -
Masalah keperawatan : -

1) Hidung
a) Keadaan : √ Bersih, □Secret, □Darah, □Polip
b) Penciuman : √ Baik, □Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, √ tidak nyeri □ Sinusitis, Lokas -
d) Luka, √ Tidak ada,
□Ada : Lokasi -
Luas luka -
Warna -
Data lainnya -
Masalah keperawatan : -

1) Telinga
a) Keadaan : √ Bersih, □Secret, □Darah
b) Nyeri : √ tidak nyeri, □nyeri tekan
c) Pendengaran, √ baik/normal, □terganggu
d) Pemeriksaan □test rinne -
□test webber -
□test swabach -
Data lainnya -
Masalah keperawatan : -

2) Mulut
a) Mukosa bibir : √ mukosa lembab,□ bibir sianosis, □pucat, □kering
b) Gusi : √ tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi : √ gigi lengkap, √ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □
berlubang
d) Lidah : √ bersih, □ kotor,
 e) Tonsil : √ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar,
□faring radang
Data lainnya -
Masalah keperawatan : -

1) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : √ baik/normal, □Pembengkakan kelenjar tiroid, □distensi vena
jugularis, □kaku kuduk
b) Palpasi : □kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor
Data lainnya -
Masalah keperawatan : -

1) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : √ simetris, □asimetris
 Gerakan dada: √ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara : √ simetris, □ asimetris
□Nyeri -
□Bengkak -
□Luka, Lokasi -
Luas -
Warna -
Pus -
Lain-lain –

a) Palpasi
 Pengembangan dada : √ simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : √ simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan: tidak terdapat nyeri tekan
a) Perkusi
 Suara paru : √ Sonor/resonan pada Ics 1-5, □ dullnes, □
hypersonor
a) Auskultasi
 Suara paru : √ vesikuler/normal, □ronchi,□wheezing □rales
 Suara jantung: Suara jantung I dan II normal

Data lainnya -
Masalah keperawatan : -

1) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : √ distensi abdomen, □ ascites
 Luka, √ tidak ada,□ ada, Lokasi -
Luas -
Warna -
 Pus -.
Lain-lain -
a) Auskultasi
 Peristaltic usus: sulit dinilai
a) Palpasi : Teraba keras, hati teraba 3 cm di bawah arkus, didapati shifing
dullness(asites), dan terdapat nyeri tekan pada perut kuadran kanan atas
dengan skala nyeri 3, klien meringis keskitan bila bagian hepar ditekan,
tidak terdapat edema
b) Perkusi : Suara abdomen redup
Data lainnya -
Masalah keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman nyeri berhubungan
dengan
hipertropi hepar (hepatomegaly)
1) Genetalia
a) Keadaan : √ Bersih, □Keputihan, □Darah
b) Letak Uretra : √ Normal, □Epispadia, □Hipospadia
c) Prosedur invasife : √ Tidak
□ Ya, Terpasang dower catheter
Data lainnya -
Masalah keperawatan : -

1) Anus
Keadaan : √ Bersih, □Hemoroid
Data lainnya -.
Masalah keperawatan : -

2) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
√ pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger,□ CRT ……..detik
Luka : □ luka √ tidak ada , Lokasi
Luas luka -.
Warna -
Pus -
Hiperemi -
Jaringan -
√ Terpasang infuse,…………………………………………………….
Data lainnya -
b) Ektremitas Bawah
√ pergerakan bebas,□deformitas,□Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger,□ CRT ……..detik
Luka : □ luka √ tidak ada, Lokasi -
Luas luka -
Warna -
Pus -
Hiperemi -
Jaringan -
□Terpasang infuse -
 Data lainnya -

c) Kekuatan Otot 333 333

333 333
Data lainnya -
Masalah keperawatan : -

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
No. Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Lab Pemeriksaan

1. Hemoglobin Meningkat 13,7 g/dl

2 Hematrokrit Meningkat 41,5%

3 Trombosit Meningkat 405.000/mm3

4 Leukosit Meningkat 22.600/mm3

5 Bilirubin Urin Meningkat 21,8 mg/dl

6 pH Menurun 6,5

7 BJ 1.020

8 SGOT/SGPT Meningkat 384 U/L