SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

PENYULUHAN DIET PENYAKIT GINJAL KRONIK DENGAN HEMODIALISA DI

RUANG HEMODIALISIS RSUD DR. SOETOMO

SURABAYA

Disusun oleh :

Kelompok 10

Keperawatan Medikal Bedah

1. Ayik Yudi Ardianto S. Kep 131913143089

2. Ayu Septia Malinda S. Kep 131913143004
3. Farida Norma Yulianti S.Kep 131913143029
4. Homsiyah S.Kep 131913143068
5. Siti Maisaroh S.Kep 131913143082
6. Adilla Kusuma Dewi S.Kep 131913143102
7. Nanda Elanti Putri S.Kep 131913143128

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2019

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok bahasan : Diet Penyakit Ginjal Kronik dengan Hemodialisis

Sasaran : Pasien dan keluarga di Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
Tempat : Ruang Hemodialisis
Hari, tanggal : Kamis, 03 Oktober 2019
Waktu : 30 menit (10.00–10.30 WIB)

A. Tujuan penyuluhan
1. Tujuan instruksional umum
Setelah dilakukan penyuluhan selama 30 menit sasaran memahami mengenai diet
penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis
2. Tujuan instruksional khusus
Setelah diberikan penjelasan selama 30 menit, diharapkan peserta dapat :
1. Mencukupi kebutuhan zat gizi sesuai kebutuhan perorangan agar status gizi
optimal.
2. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Menjaga agar penumpukan produk sisa metabolisme protein tidak berlebihan.
4. Pasien mampu melakukan aktifitas normal sehari-hari.
B. Kegiatan penyuluhan
1. Sasaran
Keluarga pasien di Ruang Hemodialisa RSUD Dr. Soetomo Surabaya
2. Metode
a. Ceramah
b. Tanya jawab
3. Materi
a. Pengertian diet
b. Tujuan diet
c. Syarat diet
d. Bahan makanan yang dianjurkan
e. Bahan makanan yang dibatasi
f. Ha-halyang perlu diperhatikan

4. Media
a. Leaflet
b. Powerpoint
5. Pengaturan tempat
Peserta penyuluhan duduk berhadapan dengan tim penyuluhan
 Keterangan :
: Slide powerpoint/flipchart
: Pemateri
: Moderator
: Notulensi
: Observer dan dokumetasi
: Fasilitator
6. Pengorganisasian
a. Pembimbing akademik : Laily Hidayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep
b. Pembimbing klinik : M. Mariadi, S.Kep.,Ns
c. Penanggung jawab : Siti Maisaroh S.Kep
d. Moderator : Ayik Yudi Ardianto S. Kep
e. Pemateri : Adilla Kusuma Dewi S.Kep
f. Fasilitator : Farida Norma Yulianti S.Kep
g. Notulensi dan KSK : Ayu Septia Malinda S. Kep
h. Observer dan dokumentator : Homsiyah S.Kep, Nanda Elanti Putri S.Kep
7. Pembagian tugas (job description)
No. Nama sie Pembagian tugas

1. KSK 1. Menyiapkan perlengkapan absensi

2. Membantu peserta untuk mengisi absensi
2. Moderator 1. Membuka acara, memperkenakan tim penyuuuhan dan
menyampaikan maksud serta tujuan kegiatan penyuluhan
2. Memandu jalannya penyuluhan dan sesi tanya jawab
3. Menjelaskan kontrak waktu dan mekanisme kegiatan
4. Melakukan evaluasi hasil tentang materi yang telah
disampaikan
5. Menutup acara penyuluhan
3. Penyaji 1. Menyampaikan materi penyuluhan
2. Menggali pengetahuan peserta tentang materi yang akan
disampaikan
3. Menjawab pertanyaan yang disampaikan oleh peserta
4. Notulen 1. Mencatat pertanyaan peserta dan jawaban penyaji sebagai
dokumentasi kegiatan
2. Mencatat proses kegiatan penyuluhan disesuaikan dengan
rencana kegiatan pada SAP
3. Menyusun laporan dan menilai hasil kegiatan penyuluhan
5. Observer 1. Mengawasi dan mengevaluasi selama penyuluhan
berlangsung
2. Mencatat situasi pendukung dan penghambat proses
kegiatan penyuluhan
6. Fasilitator 1. Menjelaskan kontrak waktu 1 hari sebelum penyuluhan
kepada sasaran
2. Menyiapkan alat dan tempat penyuluhan
3. Sebagai operator presentasi (meng-handle flipchart)
4. Membantu dan mengondisikan peserta selama penyuluhan
berlangsung
5. Membantu moderator dalam mengajukan pertanyaan
untuk evaluasi hasil
6. Memfasilitasi peserta untuk aktif bertanya
 7. Membagikan leaflet
7. Dokumentator 1. Mendokumentasikan kegiatan

C. Pelaksanaan kegiatan

No Kegiatan Kegiatan Penyuluh Waktu

1. Pembukaan a. Moderator mengucapkan salam
b. Moderator memperkenalkan diri dan tim serta
menjelaskan tujuan penyuluhan 3 menit
c. Moderator menjelaskan kontrak waktu
d. Moderator menjelaskan mekanisme penyuluhan
2. Penyampaian a. Menjelaskan materi penyuluhan
10 menit
materi b. Membantu sasaran untuk memahami materi
3. Diskusi a. Moderator memberikan kesempatan kepada
(Tanya jawab) sasaran untuk bertanya
12 menit
b. Penyaji menjawab pertanyaan yang diberikan
c. Feedback dari Pembimbing Akademik dan Klinik
4. Penutupan a. Feedback materi dari penyaji kepada sasaran
b. Moderator menyimpulkan materi yang telah
5 menit
disampaikan
c. Moderator mengucapkan salam

D. Evaluasi
1. Kriteria struktur
a. Pembuatan SAP, leaflet, dan flipchart dikerjakan maksimal 3 hari sebelumnya.
b. Pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan sebelum dan saat
penyuluhan dilaksanakan.
2. Kriteria proses
a. Peserta medengarkan dan memperhatikan pada saat materi diberikan.
b. Peserta antusias dan aktif selama penyuluhan berlangsung.
c. Pelaksanaan kegiatan sesuai SAP yang telah dibuat.
d. Pengorganisasian berjalan sesuai dengan job description.
3. Kriteria hasil
a. Peserta yang datang dalam penyuluhan minimal 10 orang.
b. Peserta dapat mengikuti acara penyuluhan dari awal sampai akhir.
c. Acara dimulai tepat waktu.
d. Peserta terbukti memahami materi yang telah disampaikan ditandai dengan
kemampuan peserta dalam menjawab pertanyaa yang diberikan secara lisan oleh
penyuluh.
E. Lampiran
1. Materi
2. Daftar hadir
3. Lembar penilaian
4. Lembar observasi
5. Lembar evaluasi
6. Lembar notulensi
Lampiran 1. Materi
1. Pengertian Diet
Diet merupakan diet yang diberikan pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal
tahap akhir dengan terapi pengganti, jika hasil tes kliren kreatinin < 15 ml/ menit.
2. Tujuan Diet
a. Mencukupi kebutuhan zat gizi sesuai kebutuhan perorangan agar status gizi
optimal.
b. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Menjaga agar penumpukan produk sisa metabolisme protein tidak berlebihan.
d. Pasien mampu melakukan aktifitas normal sehari-hari.
3. Syarat Diet
a. Energi 30-35 kkal/kg BBI/hari
b. Protein 1,1-1,2 gr/kgBBI/hari, 50 % protein hewani dan 50 % protein nabati.
c. Kalsium 1000 mg/hari
d. Batasi garam terutama bila ada penimbunan air dalam jaringan tubuh (edema) dan
tekanan darah tinggi.
e. Kalium dibatasi terutama bila urin kurang dari 400 ml atau kadar kalium darah
lebih dari 5,5 m Eq/L
f. Jumlah asupan cairan = jumlah urin 24 jam + (500 ml – 750 ml).
4. Bahan MakananYng Dianjurkan
a. Bahan makanan sumber Hidrat Arang : nasi, roti putih, mie, makaroni, spageti,
sagu, lontong, bihun, jagung, makanan yang dibuat dari tepung-tepungan, gula,
madu, sirup, jam, permen, dll.

b. Bahan makanan sumber protein : telur, ayam, daging, ikan, hati, susu skim, susu
whole, es krim, yogurt, kerang, cumi, udang, kepiting, lobster, sesuai anjuran.

c. Buah-buahan : nanas, pepaya, jambu biji, sawo, pear, strawberi, apel, anggur,
jeruk manis, dll. Dalam jumlah sesuai anjuran

d. Sayur-sayuran : ketimun, terung, tauge, buncis, kangkung, kacang panjang, kol,

kembang kol, slada, wortel, jamur, dll dalam jumlah sesuai anjuran

5. Bahan Makanan yang Dibatasi

a. Bahan makanan tinggi kalium bila hiperkalemia : alpukat, pisang, belimbing,
durian,nangka, kailan, daun singkong,paprika, bayam, daun pepaya, jantung
 pisang, kelapa, kacang tanah, kacang hijau, kacang kedelai, coklat, kentang, ubi,
singkong, pengganti garam yang menggunakan kalium.

b. Air minum dan kuah sayur yang berlebihan.

6. Hal-hal Yang Perlu Diperhatikan

a. Makanlah secara teratur,porsi kecil sering

b. Diet Hemodialisis ini harus direncanakan perorangan, karena nafsu makan pasien
umumnya rendah sehingga perlu diperhatikan makanan kesukaan pasien.

c. Untuk membatasi banyaknya jumlah cairan , masakan lebih baik dibuat dalam
bentuk tidak berkuah misalnya: ditumis, dikukus, dipanggang, dibakar, digoreng.

d. Bila ada edema (bengkak di kaki), tekanan darah tinggi, perlu mengurangi garam
dan menghindari bahan makanan sumber natrium lainnya, seperti minuman
bersoda, kaldu instan, ikan asin, telur asin, makanan yang diawetkan, vetsin,
bumbu instan.

e. Hidangkan makanan dalam bentuk yang menarik sehingga menimbulkan selera.

f. Makanan tinggi kalori seperti sirup, madu, permen, dianjurkan sebagai penambah
kalori, tetapi hendaknya tidak diberikan dekat waktu makan, karena mengurangi
nafsu makan.

g. Agar meningkatkan cita rasa, gunakanlah lebih banyak bumbu-bumbu seperti

bawang, jahe, kunyit, salam, dll

h. Cara untuk mengurangi kalium dari bahan makanan : cucilah sayuran, buah, dan
bahan makanan lain yang telah dikupas dan dipotong-potong kemudian rendamlah
bahan makanan dalam air pada suhu 50-60 derajat celcius (air hangat) selama 2
jam, banyaknya air 10 kali bahan makanan. Air dibuang dan bahan makanan
dicuci dalam air mengalir selama beberapa menit. Setelah itu masaklah. Lebih
baik lagi jika air yang digunakan untuk memasak banyaknya 5 kali bahan
makanan.
Contoh Menu Sehari-hari :

Pagi Siang Malam

Nasi Nasi Nasi

Pepes teri basah Ayam panggang Ikan bb. Tauco
Tumis Tauge bumbu kalio Perkedel Tahu
Tahu Telur mata sapi Tumis kangkung
Tempe mendoan Pepaya
Selingan Urapan
Jam 10.00 Jeruk

Puding
Selingan Selingan
Jam 16.00 Jam 21.00

Kue Talam Roti Bakar

Sirup/Madu

Daftar Pustaka
1. Kementerian Kesehatan RI. 2011. Direktorat Bina Gizi. Subdit Bina Gizi Klinik
2. Muthu S, Ronald K, Alan E, Andrew A. A Rare Presentation of Cutaneous
Pseudolymphoma as A Preleukaemic State. J. Leu. 2013; 1(1):1-4.
3. Okoduwa C, Lambert WC, Schwartz RA,Kubeyinje E, Eitokpah A, Sinha S, Chen
W.Erythroderma: Review of A PotentiallyLife-Threatening Dermatosis. Indian Journal
of Dermatology. 2009; 54(1):1–6.
 Lampiran 2. Daftar hadir
DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN KESEHATAN
TENTANG DIET PENYAKIT GINJALKRONIK DENGAN HEMODIALISA
DI RUANG HEMODIALISIS RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

Tempat : Ruang Hemodialisis Dr. Soetomo Surabaya

Hari, tanggal : Kamis, 03 Oktober 2019
Waktu : 10.00 – 10.30 WIB
No Nama Tanda tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
 DAFTAR HADIR MAHASISWA PENYULUHAN KESEHATAN
TENTANG DIET PENYAKIT GINJALKRONIK DENGAN HEMODIALISA
DI RUANG HEMODIALISIS RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

Tempat : Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Hari, tanggal : Kamis, 03 Oktober 2019
Waktu : 10.00 – 10.30 WIB
No Nama Tanda tangan
1. Ayik Yudi Ardianto S. Kep 1.
2. Ayu Septia Malinda S. Kep 2.
3. Farida Norma Yulianti S.Kep 3.
4. Homsiyah S.Kep 4.
5. Siti Maisaroh S.Kep 5.
6. Adilla Kusuma Dewi S.Kep 6.
7. Nanda Elanti Putri S.Kep 7.
 DAFTAR HADIR PEMBIMBING PENYULUHAN KESEHATAN
TENTANG DIET PENYAKIT GINJALKRONIK DENGAN HEMODIALISA
DI RUANG HEMODIALISIS RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

Tempat : Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Hari, tanggal : Kamis, 03 Oktober 2019
Waktu : 10.00 –10.30 WIB
No Nama Tanda tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
Lampiran 3. Lembar penilaian
FORMAT PENILAIAN
PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT(PKRS)
I. Penyajian
Bobot
No. Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1. Sesuai waktu yang dialokasikan
2. Menggunakan bahasa yang bisa dimengerti
3. Kelancaran dan kejelasan penyajian
4. Kemampuan mengemukakan intisari penyuluhan
5. Penampilan penyaji dalam penyuluhan
TOTAL : ……………..

II. Isi Penyuluhan ( Bobot : 4 )

Bobot
No. Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1. Kesesuaian TIK denga TIU
2. Kesesuaian materi dengan TIK
3. Kesesuaian kegiatan penyuluhan
4. Kesesuian Media/ alat dan sumber
5. Kesesuian alat evaluasi
TOTAL : ……………..

III. Tanya Jawab ( Bobot : 3)

Bobot
No. Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
1. Ketepatan Menjawab
2. Kemampuan mengemukan argumen
3. Sikap penyuluh menanggapi pertanyaan

TOTAL : ……………..

Score Akhir = ( Penyajian + Isi + Tanya Jawab ) X 100 = ……..

52

Keterangan : Surabaya, 03 Oktober 2019

1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

(______________________________)
NIP.
Lampiran 4. Lembar observasi
LEMBAR OBSERVASI
PELAKSANAAN PENYULUHAN DIET PENYAKIT GINJALKRONIK DENGAN
HEMODIALISA DI RUANG HEMODIALISIS RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
Keterlaksanaan (Sesuai dengan
No Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Kriteria Struktur
1 Kesiapan Materi
2 Kesiapan SAP
3 Kesiapan media: flipchart & leaflet
4 Kehadiran peserta penyuluhan (min. 10)
5 Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan oleh
mahasiswa
6 Pengorganisasian penyelenggaran penyuluhan
dilakukan pada hari sebelumnya
Kriteria Proses
Pembukaan:
1 Membuka acara dengan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan dari penyuluhan
5 Menyebutkan materi penyuluhan
6 Menggali pengetahuan peserta
Pelaksanaan:
7 Penyampaian materi penyuluhan
8 Memberikan kesempatan kepada sasaran
penyuluhan untuk mengajukan pertanyaan
mengenai materi yang disampaikan
9 Menjawab pertanyaan yang diajukan oleh peserta
penyuluhan
10 Peserta antusias dalam mengikuti penyuluhan

Evaluasi:
11 Menanyakan kepada peserta penyuluhan tentang
materi yang diberikan
12 Moderator penyimpulkan hasil penyuluhan
13 Membagikan leaflet
14 Ucapan terimakasih kepada peserta
15 Menutup acara dengan salam
Kriteria Hasil
16 Peserta yang hadir  10 orang
17 Acara dimulai tepat waktu
18 Peserta mengikuti acara sesuai dengan aturan yang
disepakati
19 Peserta memahami materi yang telah disampaikan
dan menjawab pertanyaan dengan benar

Surabaya, 03 Oktober 2019

Observer

(……………………………)
Lampiran 5. Lembar evaluasi

LEMBAR EVALUASI MAHASISWA

PELAKSANAAN PENYULUHAN DIET PENYAKIT GINJALKRONIK DENGAN
HEMODIALISA DI RUANG HEMODIALISIS RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

Keterlaksanaan (Sesuai dengan

No Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Moderator
1 Membuka acara penyuluhan
2 Menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan
3 Memperkenalkan diri dan tim kepada peserta
4 Menyebutkan kontrak waktu dan mekanisme
penyuluhan
5 Memotivasi peserta untuk bertanya
6 Memimpin jalannya diskusi dan evaluasi materi
7 Menutup acara penyuluhan
Penyuluh
8 Menjelaskan materi penyuluhan dengan jelas dan
bahasa yang mudah dipahami oleh peserta
9 Menggali pengetahuan tentang materi yang akan
disampaikan
10 Memotivasi peserta untuk tetap aktif dan
memperhatikan proses penyuluhan
11 Menjawab pertanyaan peserta.
Notulen
12 Mencatat pertanyaan dan jawaban sebagai
dokumentasi kegiatan
13 Mencatat proses kegiatan sesuai SAP
Fasilitator
14 Ikut bergabung dan duduk bersama di antara peserta
15 Menjawab pertanyaan jika ada peserta yang
bertanya kepadanya
16 Memotivasi peserta untuk bertanya materi yang
belum jelas
17 Menjelaskan tentang istilah atau hal-hal yang dirasa
kurang jelas bagi peserta
Observer
18 Mencatat nama, dan jumlah peserta, serta
menempatkan diri sehingga memungkinkan dapat
mengamankan jalannya proses penyuluhan.
19 Mengamati perilaku verbal dan non verbal peserta
selama proses penyuluhan.
20 Mengevaluasi hasil penyuluhan dengan rencana
penyuluhan
21 Menyampaikan evaluasi langsung kepada penyuluh
yang dirasa tidak sesuai dengan rencana
penyuluhan.

Surabaya, 03 Oktober 2019

Observer

(…………………………)
Lampiran 6. Lembar notulensi
LEMBAR NOTULENSI
PELAKSANAAN PENYULUHAN DIET PENYAKIT GINJALKRONIK DENGAN
HEMODIALISA DI RUANG HEMODIALISIS RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

Kegiatan : Penyuluhan
Topik : Diet Penyakit Ginjal Kronik Dengan Hemodialisis
Hari, tanggal : Kamis, 03 Oktober 2019
Tempat: Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo
Waktu : 10.00-10.30 WIB

No Jam Kegiatan diskusi

1. Nama Penanya :.............................................................................................
Pertanyaan :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Jawaban :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. Nama Penanya :.............................................................................................
Pertanyaan :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Jawaban :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. Nama Penanya :.............................................................................................
Pertanyaan :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Jawaban :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
4. Nama Penanya :.............................................................................................
Pertanyaan :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Jawaban :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Surabaya, 03 Oktober 2019

Notulensi

(…………………….)