Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Ibu S.A. Putu Ani

di-

Tempat

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Made Sermi

NIM : P07124017 060

Adalah mahasiswa DIII Kebidanan Politeknik Kesehatan Denpasar akan

melakukan asuhan kebidanan yang bertujuan untuk memenuhi persyaratan
menyelesaikan mata kuliah Laporan Tugas Akhir (LTA). Asuhan ini berjudul
“Asuhan Kebidanan Pada “Sa” Umur 29 Tahun Multigravida Usia Kehamilan 39
Minggu 3 Hari Sampai 42 Hari Masa Nifas”.

Manfaat dari penulisan ini adalah menambah wawasan dan informasi bagi
ibu dan keluarga mengenai asuhan pada ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi.
Partisipasi ibu sangat saya harapkan karena berdampak positif bagi ibu dalam
melewati masa hamil, bersalin dan nifas. Untuk itu kesediaan ibu untuk
berpartisipasi. Demikianlah, atas partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Gianyar, April 2018

Hormat Saya

(Ni Made Sermi)

Lampiran 2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : S.A. Putu Ani

Umur : 29 Tahun

Alamat : Br.Triwangsa, Keliki.

Telah mendapatkan perjanjian dan saya telah memahami sepenuhnya

tentang asuhan yang akan dilakukan :

Judul : Asuhan Kebidanan pada Ibu “SA” Umur 29 tahun

Multigravida Usia Kehamilan 39 Minggu 3 Hari

sampai 42 Hari Masa Nifas

Nama Mahasiswa : Ni Made Sermi

Pembimbing Utama : Ni Luh Putu Sri Erawati S.SiT.MPH.

Pembimbing Pendamping : Ni Nyoman Sumiasih, SKM.M.Pd.

Lokasi : UPT Kesmas Tegallalang I

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden secara sukarela

dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun. Demikian surat pernyataan ini saya
tanda tangani agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gianyar, Mei 2018

Responden

(S.A. Putu Ani)

Lampiran 3

PERSETUJUAN MENJADI REPONDEN

(INFORMEND CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ibu : S.A. Putu Ani

Umur : 29 Tahun

Nama Suami : S. Putu Astina

Umur : 32 Tahun

Alamat : Br.Triwangsa Keliki

No. Telepon : 085737196036

Setelah mendapatkan penjelasan dan saya telah mengalami sepenuhnya

tentang pembinaan kesehatan selama hamilan, persalinan, nifas, dan bayi dari
mahasiswi DIII Kebidanan Poltkkes Denpasar, atas nama Ni Made Sermi, saya
telah memahami tujuan dan pembinaan kasus. Dengan ini saya menyatakan
bersedia menjadi responden berkaitan dengan penulisan laporan kasus yang
berjudul “Asuhan Kebidanan Pada “SA” Umur 29 Tahun Multigravida Usia
Kehamilan 39 Minggu 3 Hari Sampai 42 Hari Masa Nifas” secara sukarela dan
tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui Gianyar, Mei 2018

Suami Responden

(S. Putu Astina) (S.A. Putu Ani)

Lampiran 4

Riwayat Pemeriksaan Antenal Ibu “SA” di BMP “Tri”

Tanggal/Tempat Keluhan Hasil Pemeriksaan Pelaksana/Penatalaksanaan

29 - 4 -2018 Tidak BB: 65 kg − KIE tentang ibu hamil
ada TD: 110/70 mmHg tanda bahaya trimester I
TFU: 27 cm − Anjurkan membaca KIA
DJJ: 140x/menit halaman 1-7
UK: 38-39 minggu − Pemberian vitamin
Hb: 11,5 gr% Ramabion 100 gr 1x1/10
tab
Lampiran 5

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan telah mengetahui

maksud dari tujuan penelitian tentang “ASUHAN KEBIDANAN PADA “SA”

UMUR 29 TAHUN MULTIGRAVIDA USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 3

HARI SAMPAI 42 HARI MASA NIFAS” yang dilakukan oleh Ni Made Sermi

dari Poltekkes Denpasar Jurusan Kebidanan, berkerjasama dengan Dinas

Kesehatan Kota Gianyar dan Puskesmas I Tegallalang. Saya memutuskan

bersedia dan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela

tanpa paksaan. Bila saya menginginkan, maka saya dapat mengundurkan diri

sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Gianyar, 2018

Saksi Responden

( ) ( )

Pelaksana

(Ni Made Sermi)

NIM: P0712407060
Lampiran 6

NASKAH PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Ibu yang terhormat, saya dari Poltekkes Denpasar Jurusan Kebidanan,

bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Gianyar dan Puskesmas I Tegallalang
akan melakukan asuhan dengan judul “ASUHAN KEBIDANAN PADA “SA”
UMUR 29 TAHUN MULTIGRAVIDA USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 3
HARI SAMPAI 42 HARI MASA NIFAS”. Pembinaan studi kasus ini bertujuan
untuk mengetahui asuhan kebidanan yang diberikan kepada ibu “SA” umur 29
tahun multigravida dari usia kehamilan 39 minggu 3 hari sampai 42 hari masa
nifas.

Saya akan meminta kesediaan ibu untuk menjadi responden dalam laporan kasus
ini. Jika ibu bersedia, saya akan melakukan wawancara dan mengikuti
perkembangan kondisi kehamilan sampai masa nifas pada ibu dengan tetap
menjamin kerahasiaan dari identitas dan hasil pemeriksaan yang dilakukan.

Partisipasi ibu bersifat sukarela tanpa paksaan dan bila ibu tidak berkkenan dapat
menolak atau sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri tanpa sanksi apapun.
Pembinaan studi kasus ini tentu saja akan menyita waktu ibu untuk mengerjakan
pekerjaan lainnya.

Asuhan ini membutuhkan penjelasan lebih lanjut mengenai pembinaan ini, dapat
menghubungi :

Nama : Ni Made Sermi

Alamat : Br. Gentong Tegallalang Gianyar.

No. Hp : 082236651572
Lampiran 7

Foto/Dokumentasi