Anda di halaman 1dari 15

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : …………………………….. Tgl. Pengkajian :………………....


Stambuk : ……………………………... Ruangan/RS : .........................
DATA UMUM KLIEN
1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
No. Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi waktu lahir Masalah kehanmilan
persalinan Kelamin
1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama :

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB :

Riwayat Kehamilan saat ini


HPHT :............................ Taksiran partus :..............................
BB sebelum hamil :............................ TD sebelum hamil :........................................
TD BB/TB TFU Letak/presentasi janin DJJ Usia Gestasi Keluhan Data lain
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G... P... A...
Keadaan umum :..................... Kesadaran :.......................... ..BB/TB :.............Kg/cm
Tanda Vital
Tekanan Darah:.............mmHg; Nadi:....................Suhu:............... C
Pernapasan : ...............x/mnt

Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah Khusus : ..........................................................................................

Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah Khusus : ............................................................................................
Abdomen
Uterus
TFU :....................cm kontraksi : ya/tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
Linea nigra :
Striae
Fungsi pencernaan :
Masalah Khusus : ...........................................................................................
Perineum dan Genital
Vagina : varises; ya/tidak
Kebersihan :…….
Keputihan :
Jenis/warna :.......................Konsistensi : ....................... Bau : .......................
Hemorrhoid :
Derajat :...................... lokasi : .....................
Berapa lama : ........ nyeri : ya/tidak
Masalah khusus :..................................................................................................
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Refleks patela : +/- jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus : ………………………………………………………
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK……………………………………………
Fekal : kebiasaan BAB.............................................................
Masalah Khusus :.....................................................................................
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi :.........................................................................
Latihan/senam : ........................................................................
Masalah khusus : ..................................................................................
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : ....................................nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ...................................cukup/kurang
Masalah khusus : ...........................................................................................
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : ......................................................................................
Penerimaan terhadap kehamilan :..................................................................
Masalah khusus : ..........................................................................................
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : ...........................................................
Persiapan Persalinan
□ Senam hamil
□ Rencana tempat melahirkan
□ Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
□ Kesiapan mental ibu dan keluarga
□ Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
□ Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN


Masalah :
.........................................................................................................................
Perencanaan Kunjungan rumah :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

PENGKAJIAN INTRANATAL
I. DATA UMUM
Inisial klien : ................ (.....th) Nama Suami : .............................(......th)
Pekerjaan : ............................... Pekerjaan : .............................................
Pendidikan Terakhir : .............. Pendidikan terakhir :.............................
Agama : ................................... Agama : .............................................
Suku bangsa :......................
Status perkawinan : ......................................................
Alamat : .........................................................................................................
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : ................cm/.................kg
BB sebelum hamil : .....................kg
Masalah kesehatan khusus : ...........................................................................
Obat-obatan : .................................................................................................
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : .........................................................
Diet khusus : ..................................................................................................
Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)*
Lain-lain : .......................................................................................................
Frekuensi BAB/BAK :...................................................................................
Masalah BAB/BAK : ..............................................................................................
Kebiasaan waktu tidur : ..............................................................................................

III. DATA UMUM KEBIDANAN


Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)*
Status Obstetri : G ...........P.............A ............H ..............(minggu)
HPHT : .................................Taksiran partus : ................................................
Jumlah anak di rumah : ..............................................
No Jenis kelamin Cara lahir BB Lahir Keadaan saat ini Umur
Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : ..............
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : .......................................
Masalah kehamilan yang lalu : ....................................................................................
Masalah kehamilan sekarang : .....................................................................................
Rencana KB : .............................
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya*
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi,/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan perineum/perawatan
payudara/lain-lain, jelaskan .......................................................................................................
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : .............................................
Masalah dalam persalinan yang lalu : ........................................................................

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG


Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam : ............................
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : ...............................
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) :
.....................................................................................................................................
Denyut jantung janin : Frekuensi ...................................
Kualitas : ...................................
Irama : .......................................
Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil : .....................kg
TTV : TD......................mmHg,N.......................x/mnt S...............oC P..............x/mnt
Kepala dan leher :..................................................................................(normal/tidak)
Jantung : ......................................................................................................................
Paru-paru : ...................................................................................................................
Payudara : ...................................................................................................................
Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : ............................................
.....................................................................................................................................
Ekstremitas : edema/tidak ..........................................................................................
Refleks : ......................................................................................................................
Pemeriksaan dalam pertama : (jam) .......................oleh : ............................................
Hasil : ..................................... .....................................................................................
Ketuban : (utuh/pecah), jika sudah pecah : tgl/jam :...................................................
warna......................................................
Laboratorium : .............................................................................................................
..............................................................................................................

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : ............................................................................
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ..........................................................
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : ........................................................
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : .............................................
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : .........................Jam : ............................
TTV : TD......................mmHg,N.......................x/mnt S...............oC P..............x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : ..............................................................................
Leopold II : . ..............................................................................
Leopold III : ..............................................................................
Leopold IV : ..............................................................................
Hasil pemeriksaan dalam : ...............................................................................
Pemeriksaan perineum : .........................................................................................
Dilakukan klisma (ya/tidak) : .............
Pengeluaran pervaginam : ................................................................
Perdarahan pervaginam (ya/tidak) :.................
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : ................................................
DJJ : (frekuensi/kualitas)................................./.....................................................
Status janin : (hidup/tidak,jumlah,presentasi) : .....................................................
...............................................................................................................................
II. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : (tanggal/jam)............................................................................
Tanda dan gejala : .................................................................................................
Lama Kala I : (jam/menit/detik)............................................................................
Keadaan psikososial : ...........................................................................................
Kebutuhan khusus klien : .....................................................................................
Tindakan : ............................................................................................................
Pengobatan : .........................................................................................................
Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi DJJ Keterangan
uterus

Kala II
Kala II dimulai : (Tgl/jam) : ...................................................................................
TTV : TD......................mmHg,N.......................x/mnt S...............oC P..............x/mnt
Lama kala II : (jam/menit/detik) ...................................................................................
Keadaan psikososial : ...................................................................................................
Kebutuhan khusus klien : .............................................................................................
Tindakan : .....................................................................................................................
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)*, jika ruptur, tingkat ruptur : ................................
Bonding ibu dan bayi :.......................
TTV bayi : TD......................mmHg,N...............x/mnt S...............oC P..............x/mnt
Pengobatan : .................................................................................................................
Catatan kelahiran :
Bayi lahir jam : .......................................
Jenis kelamin : ........................................
Nilai APGAR menit I................................menit V...........................
BB/PB/lingkar kepala : .........................gram.........................cm....................cm
Karakteristik khusus bayi : ..........................................................................................
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : ......................................................................
Anus : berlubang/tertutup*
Perawatan tali pusat :..............................................................
Perawatan mata : ...................................................................
Kala III
Mulai jam : .................
TTV : TD......................mmHg,N.......................x/mnt S...............oC P..............x/mnt
Tanda dan gejala :...........................................................................................................
Plasenta lahir jam : ........................................................................................................
Cara lahir plasenta :.........................................................................
Karakteristik plasenta .....................................................................
Diameter : ..........cm
Ketebalan : .............cm
Panjang tali pusat : ..........................................................................
Jumlah pembuluh darah :.........................arteri .......................vena
Insersio tali pusat : ..........................................................................
Kelainan : ........................................................................................
Perdarahan : .........................ml
Karakteristik perdarahan : ...............................................................
Keadaan psikososial : ......................................................................
Kebutuhan khusus : .........................................................................
Tindakan : .......................................................................................
Pengobatan : ....................................................................................
Kala IV
Mulai jam : ................
TTV : TD......................mmHg,N.......................x/mnt S...............oC P..............x/mnt
Kontraksi uterus : ..........................................................................................................
Perdarahan :......................ml
Karakteristik : ...............................................................................................................
Tindakan : ....................................................................................................................
LAPORAN PARTUS NORMAL
” SYAIR OBSTETRI ”

Nama Klien :
Status Obstetri :

Tanggal / jam Keterangan


SSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal lahir bayi : ....................................... Tanggal pengkajian : ...............................


Proses Kelahiran bayi :

Perawatan bayi yang dilakukan :


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

PENGKAJIAN POST PARTUM

DATA UMUM KLIEN


1. Inisial klien Inisial Suami
2. Usia Usia
3. Status perkawinan Status perkawinan
4. Pekerjaan Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir Pendidikan terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
No. Tahun Tipe Persalinan Penolong Jenis kelamin BB lahir Keadaan bayi waktu lahir Masalah kehamilan

Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama :


Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF)
SC ......................... Tgl/jam :...............
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :........gram/......cm,
3. Perdarahan :...........................cc
4. Masalah dalam persalinan ..................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status obstetrik : G... P... A... H... Bayi Rawat Gabung : Ya/tidak
Jika tidak, alasan : ..........................................
Keadaan umum :..................... Kesadaran :.......................... ..BB/TB :.............Kg/cm
Tanda Vital
Tekanan Darah :.............mmHg; Nadi:....................Suhu:............... C
Pernapasan : ...............x/mnt

Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah Khusus : .....................................................................................
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah Khusus : .....................................................................................
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri :....................kontraksi : .................Posisi :......................
Kandung kemih
Diastasis rektus abdominis ......................x......................cm
Fungsi pencernaan :
Masalah Khusus : .................................................................................
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit.....edema.....memar.....hematom.........
Perineum : Utuh/episiotomi/ruptur Tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E : Edema : ya/tidak
E : Ekimosis : ya/tidak
D : Dischargeserum/pus/darah/tidak ada
A : Approximate : baik/tidak
Kebersihan :…….
Lokia :
Jumlah : ............Jenis/warna :..............Konsistensi : .............Bau : ............
Hemorrhoid :
Derajat :...................... lokasi : .....................
Berapa lama : ........ nyeri : ya/tidak
Masalah khusus :...............................................................................................
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus : ……………………………………………..............
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK……………………………………………
BAK saat ini......................................nyeri/tidak
Fekal : kebiasaan BAB.............................................................
BAB saat ini.....................................konstipasi/tidak :
Masalah Khusus :...................................................................................
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama...jam, frekuensi........ Pola tidur saat ini..........
Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak, lokasi............sifat..............intensitas......
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi :.........................................................................
Latihan/senam : ........................................................................
Masalah khusus : ........................................................................
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : ....................nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ...................................cukup/kurang
Masalah khusus : ............................................................................
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : .....................................................................
Penerimaan terhadap bayi :...........................................................
Masalah khusus : ...........................................................................
Kemampuan menyusui: .................................................................................
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Perencanaan Pulang :
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai