FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

RUANG RAWAT :

IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P)
RM. NO. :
Tanggal masuk RS :
Tanggal masuk Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Lahir/Umur :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat Klien :
Sumber Informasi :

I. KONDISI/KELUHAN SAAT INI

II. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

( ) Ya
( ) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
( ) Berhasil
( ) Kurang Berhasil
( ) Tidak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

( ) Aniaya fisik ……… ……… ……… ……
( ) Aniaya seksual ……… ……… ……… ……
( ) Penolakan ……… ……… ……… ……
( ) Kekerasan dalam keluarga ……… ……… ……… ……
( ) Tindakan kriminal ……… ……… ……… ……

Jelaskan

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

( ) Ya
( ) Tidak

Jika ada :
Hubungan Keluarga :
Gejala :
Riwayat Pengobatan :
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD……mmHg HR……X/min S…… RR……X/min
2. Ukur : BB……Kg TB……cm
3. Keluhhan Fisik

V. PSIKOSOSIAL
Genogram :

Jelaskan :

1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat
c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
b. Kegiatan Ibadah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
( ) Tidak Rapi
( ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Apatis
( ) Keras ( ) Lambat
( ) Gagap ( ) Membisu
( ) inkoheran ( ) tidak mampu memulai bicara

Jelaskan :

3. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tik
( ) Tegang ( ) Grimasen
( ) Gelisah ( ) Tremor
( ) Agitasi ( ) Kompulsif
Jelaskan :

4. Alam perasaaan
( ) Sedih
( ) Ketakutan
( ) Putus asa
( ) Khawatir
( ) Gembira berlebihan

Jelaskan :

5. Afek
( ) Datar
( ) Tumpul
( ) Labil
( ) Tidak sesuai

Jelaskan :

6. lnteraksi selama wawancara

( ) bermusuhan
( ) Tidak kooperatif
( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang
( ) Defensif
( ) Curiga

Jelaskan :
7. Persepsi / Halusinasi/Ilusi
( ) Pendengaran
( ) Penglihatan
( ) Perabaan
( ) Pengecapan
( ) Penghidu

Jelaskan :

8. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Depersonalisasi
( ) Phobia ( ) Ide yang terkait
( ) Hipokondria ( ) Pikiran magis
Waham :
( ) Agama ( ) Nihilistic
( ) Somatik ( ) Sisip pikir
( )Kebesaran ( ) Siar pikir
Curiga ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :

9. Proses Pikir
( ) sirkumtansial ( ) flight of idea
( ) tangensial ( ) blocking
( ) kehilangan asosiasi ( ) pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :
10. Tingkat kesadaran
( ) Bingung ( ) Disorientasi waktu
( ) sedasi ( ) Disorientasi tempat
( ) stupor ( ) Disorientasi orang
Jelaskan :

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
Jelaskan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih
( ) Tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan
( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
 14. Daya tilik diri
( ) Mengingkari penyakit yang diderita
( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
( )Makanan
( ) Keamanan
( ) Perawatan kesehatan
( ) Pakaian
( ) Transportasi
( ) Tempat tinggal
( ) Uang
Jelaskan :

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM
( ) Mandi ….. …….
( ) Kebersihan ….. …….
( ) Makan ….. …….
( ) BAK/BAB ….. …….
( ) Ganti pakaian ….. …….
Jelaskan :

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
( ) Ya
( ) Tidak
 Frekuensi makan sehari : ……… x
Frekuensi kudapan sehari : ……… x

Nafsu makan
( ) Meningkat
( ) Menurun
( ) Berlebihan
( ) Sedikit-sedikit

Berat badan :
( ) Meningkat
( ) Menurun

BB terendah : …………… Kg BB tertinggi : …………… Kg

Jelaskan

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur? Ya/Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur? Ya/Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang? Ya/Tidak
Lama tidur siang : ………. jam
Apa yang menolong tidur? ………………………………………………………………
Tidur malam jam : ……….., berapa jam : …………
Apakah ada gangguan tidur?
( ) Sulit untik tidur
( ) Bangun terlalu pagi
( ) Somnambulisme
( ) terbangun saat tidur
( ) Gelisa saat tidur
 ( ) Berbicara saat tidur

Jelaskan :
3. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan () ( )
Sistem pendukung () ( )

5. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan () ( )
Menjaga kerapihan rumah () ( )
Mencuci pakaian () ( )

Jelaskan :

6. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja () ( )
Transportasi () ( )
Lain-lain () ( )

Jelaskan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif : Maladaptif :
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
 ( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ( ) lainnya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

( ) Masalah dengan pendidikan, uraikan

( ) Masalah dengan pekerjaan, uraikan

( ) Masalah dengan perumahan, uraikan

( ) Masalah ekonomi, uraikan

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

( ) Masalah dengan lainnya, uraikan

X. ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

Subjektif : 1. ….…………………………………………

Objektif :

Subjektif : 2. ….………………………………………

Objektif :

Dst.

XI. Pohon masalah

XII. Diagnosa Keperawatan

1. ….……………………………………………………………………………..
2. ….……………………………………………………………………………..
3. ….……………………………………………………………………………..
4. ….……………………………………………………………………………..
5. ….……………………………………………………………………………..

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :

Terapi Medik : nama dan dosis obat

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Klien Gangguan Jiwa :

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi (pendengaran,…..dll)
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah kronis
5. Defisit perawatan diri
6. Waham
7. Risiko bunuh diri

Pekanbaru, ……………………..2019
Mahasiswa