Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jovy Scottie Pippen Mangole, S.Farm.

Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 24 Juni 1997.

Alamat : Jalan Telaga Sari I RT 45 No. 74, Kelurahan Telaga Sari,

Kecamatan Balikpapan Kota, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang mengikuti kuliah Strata-2 (S-2) di
Universitas manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh kesadaran, tanpa
paksaan, dan tekanan dari pihak manapun, serta bersedia dituntut dan menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan persyaratan pendaftaran profesi
Apoteker.

Balikpapan, 15 November 2019

Hormat kami,

Jovy Scottie Pippen Mangole, S.Farm.

Anda mungkin juga menyukai