Lampiran 3

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal :

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari……………tanggal…………..di ruang……………….Rumah
Sakit…………….secara alloanamnesa atau autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda / Janda (Cerai : Hidup / Mati)
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / DI / DII / DIII / DIV / S1 / S2 / S3
Pekerjaan :
Alamat :
No. RM :
Tanggal Masuk RS : Jam :
2. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / DI / DII / DIII / DIV / S1 / S2 / S3
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dg pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
............................................................................................................................
............................................................................................................................
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
............................................................................................................................
............................................................................................................................
5. Genogram
............................................................................................................................
Keterangan Genogram : (bentuk narasi)

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : …………………………………………………….
Kesadaran : Compos mentis Somnolent Soporrous
Soporocomatous Comatous
Skala Koma Glasgow : Verbal : ________ Psikomotor : ________ Mata : ________
TB / BB : ………. cm / ………. Kg
Tanda-tanda vital : Nadi : ______ Temp : ______ RR : ______ Tensi : _______

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Dispnea :
…………………………..………………
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : Bronkitis / Asma / TBC / Emfisema /
Pneumonia
c. Pemajanan terhadap Udara Berbahaya : …………………………………………
d. Kebiasaan Merokok : Ya, …… pak/hari. Lama : …... tahun
Tidak
e. Batuk : Ya Tidak
f. Sputum : Ya, Warna : ..... Konsentrasi : .....
Tidak
g. Penggunaan Alat Bantu : …………………………………………..
h. Lain – Lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Warna Kulit : Sianosis Tidak Sianosis
- Lesi pada Dinding Dada : Ya Tidak
- Terdapat Luka Post Operasi : Ya, Kondisi Luka : ..... Tidak
- Terpasang WSD : Ya Tidak
- Clubbing Finger : Ada Tidak
- Dada : Cembung Cekung Simetris Asimetris
- Pergerakan Dada : Asimetris Simetris Teratur Tidak teratur
- Frekuensi dan Irama Pernapasan : ........ kali/menit, Reguler / Irreguler
 - Pola Nafas : Takipnoe Bradipnoe Hiperpnoe Cheyne’stokes
Kusmaul Biot
- Retraksi : Ada Tidak
- Lain – Lain :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal / Meningkat / Melemah
- Nyeri Tekan : ……………………………………………………...
- Massa Abnormal : ……………………………………………………...
- Ekspansi paru : ……………………………………………………...
- Lain – Lain :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Perkusi : Pekak Sonor Hipersonor Lainnya ..............
- Lain – Lain :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler Bronkovesikuler Wheezing Ronchi
- Friction Rub : Ada Tidak Ada
- Lain – Lain :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Palpitasi :
……………………………………………………………...........
b. Nyeri Dada :
…………………………………………….………………..........
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : Ya, Obat : ..... ... Tidak
d. Lain – Lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Inspeksi
- Sklera : Ikterik Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
- Ictus Cordis : Tampak Tidak Tampak
- Pulsasi Katup : Tampak Tidak Tampak
- Lain – Lain :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : ..... kali/menit
Ciri denyutan : Pulsus Anarkot Pulsus Seler
Pulsus Paradoks Pulsus Alternans
Irama : Teratur Pulsus Bigemini
Pulsus Trigeminus Pulsus Ekstra Sistole
Isi nadi : Kuat Lemah
- Arteri Karotis : Teraba Tidak
Kuat Lemah
- Ictus Cordis : Teraba : Thrill Ya Tidak
- JVP : ................ cmH2O
- CVP : ................ cmH2O
- Ekstremitas : Edema : Ya, Derajat Edema ... Tidak
- Kulit : Hangat Dingin Lembab
- Capillary Refill : >3 detik ≤3 detik
- Lain – Lain :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung :
- Batas jantung : Normal Tidak Normal
- Lain – Lain :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

d. Auskultasi
- Bunyi Jantung I, II : Teratur Tidak Teratur
- Gallop : Ada Tidak Ada
- Murmur/Bising Jantung : Ada Tidak Ada
- Derajat murmur : ………………………………………………………
 - Lain – Lain :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Diit biasa (tipe) : ……………….. Jumlah makan per hari : ………….
b. Pola diit : ……………….. Makan terakhir : …………………..
c. Nafsu/selera makan : ……………….. Mual muntah : …………………..
d. Nyeri ulu hati : ………………………………………………………....
e. Alergi makanan : ………………………………………………………....
f. Masalah mengunyah/menelan : ……………………………………………….
g. Pola BAB : …………………………………………………….
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : …………….. Diare : ……………….
i. BAB terakhir : …………………………………………………….
j. Riwayat perdarahan : …………………………………………………….
k. Riwayat inkontinensia alvi : …………………………………………………….
l. Riwayat hemorid : ……………………………………………..…….
m. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Kondisi mulut : Gigi : ………... Mukosa mulut : …………. Lidah : …………
b. Antropometri
Berat badan : ………………………..
Tinggi badan : ……………………….
IMT : ......................................
LILA : ......................................
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb : ........................................
Albumin : ........................................
Protein : ........................................
Lainnya : ........................................
d. Clinical Appearance (penampilan klinik)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan)
Mual Muntah Makanan sebelumnya, jelaskan .......................................
Lain – lain : ..............................................................................................................
f. Inspeksi :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 g. Auskultasi :
- Bising usus : …………………………………………………………
- Pengkajian peristaltik : Normal Hipoaktif Hiperaktif
h. Palpasi :
Nyeri tekan, kuadran ............................. Masa : ...................
Edema : ................. Ascites : ........................... Turgor kulit : .................
Lain – Lain : .........................................................................................................
i. Perkusi : Thympani Hiperthympani Lainnya, sebutkan : ........................
j. Hemoroid : Ada, derajat ...... Tidak ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : …………………………………..
b. Riwayat penggunaan diuretik : …………………………………..
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kensing : …………………………………..
d. Kesulitan BAK : …………………………………..
e. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pola BAK : Dorongan : ………… Frekuensi : ……………Retensi : ………..
b. Perubahan kandung kemih : Distensi kandung kemih : ……………………….
c. Karakteristik urine : Warna : ………… Jumlah : ………………Bau :………..
d. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Rasa ingin pingsan/pusing…………………………………………………
b. Sakit kepala
P………….
Q…………
R…………
S…………
T…………
c. Kesemutan,/kebas/kelemahan……………………………………………….
d. Kesulitan Menelan
e. Gejala sisa stroke…………………………………………………………..
f. Kejang
- Urutan Kejang
- Karakter dari Gejala Kejang
- Faktor Pencetus
 - Riwayat Kejang
- Penggunaan Obat Kejang
g. Status postikal……………………….. cara mengontrol …………………….
h. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan Saraf Kranial
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik
d. Pemeriksaan Refleks
e. Pemeriksaan Saraf Otonom
f. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
Riwayat Imunisasi :
a. BCG
b. Hepatitis A
c. Hepatitis B
d. DPT
e. Polio
f. Tifoid
g. Varisela
h. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

7. Sistem Reproduksi
Pria
Gejala (Subjektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Rabas penis : ………………………………………………………..
b. Gangguan prostat : ………………………………………………………..
c. Sukumsisi : ……………………………………………………….
d. Vasektomi : ……………………………………………………….
e. Melakukan pemeriksaan sendiri : …………………………………………..…..
f. Payudara/testis : ………………..
g. Protoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : ……………………………………..
i. Lain – lain :
 ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan : …………………………………………….
b. Payudara/testis : …………………………………………….
c. Kutil genital/lesi : …………………………………………….
d. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Wanita
Gejala (Subjektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Usia menarche : ………………………………………………………
b. Lamanya siklus : ……………………………………………………….
c. Durasi : ……………………………………………………….
d. Periode menstruasi terakhir : …………………………………………………….
e. Menopause : ……………………………………………………….
f. Rabas vagina : ………………………………………………………….
g. Perdarahan : …………………………………………………………..
h. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : ……………………………………….
i. PAP Smear terakhir : …………………………………………………………..
j. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan payudara
b. Pemeriksaan genetalia :
- Flour abuse : tidak ada ada, sebutkan karakteristiknya
- Lesi : tidak ada ada, jelaskan riwayat
c. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat cidera kecelakaan: …………………………………………………….
b. Fraktur/dislokasi : ………………………………………………………..
 c. Arthritis/sendi tak stabil : ………………………………………..…………..
d. Masalah punggung : ……………………………………………………
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid :
j. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Massa/tonus otot : ……………………………………………………
b. Postur : ……………………………………………………
c. Tremor : ……………………………………………………
d. Rentang gerak :………………………………………………………..
e. Kekuatan : ……………………………………………………
f. Deformitas : ……………………………………………………
g. Kelainan Fungsi :…………………………………………………….
h. Bengkak :…………………………………………………….
i. Kekakuan :…………………………………………………….
j. Infeksi :…………………………………………………….
k. Instabilitas Ligament :…………………………………………………….
l. Gait/Posisi Jalan Pasien :…………………………………………………….
m. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Poliuria :………………………………………………………….
b. Polidipsia :………………………………………………………….
c. Polifagia :………………………………………………………….
d. Susah Tidur :………………………………………………………….
e. Sering Merasa Lemah :………………………………………………………….
f. Mudah Lelah :………………………………………………………….
g. Emosi Labil :………………………………………………………….
h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) :…………………………………………..
i. Perubahan Menstruasi/Libido :…………………………………………..
j. Sering Luka :………………………………………….
k. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjan :…………………………..
l. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga :…………………………..
m. Riwayat Trauma Kepala :………………………….
n. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid :…………………………...
o. Riwayat Defisiensi Iodin :…………………………..
p. Lain – lain :
 ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Keterlambatan Pubertas :……………………………………………………….
b. Tubuh Sangat Pendek :……………………………………………………….
c. Luka Sulit Sembuh :……………………………………………………….
d. Peningkatan Suhu Tubuh :……………………………………………………….
e. Penurunan Berat Badan :……………………………………………………….
f. Tremor :……………………………………………………….
g. Berjerawat Banyak :……………………………………………………….
h. Moon Face :……………………………………………………….
i. Buffalo Hump (Punuk) :……………………………………………………….
j. Striae pada Abdomen :……………………………………………………….
k. Edema :……………………………………………………….
l. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat Gangguan Kulit : …………………………………
b. Keluhan Klien : ……………………………………………………
c. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Penampilan Lesi Kulit : ……………………………………………………
b. Lokasi Lesi Kulit
- Regio : ……………………………………………………
- Regio Relatif : ……………………………………………………
c. Jumlah Lesi Kulit : ……………………………………………………
d. Penyebab lesi kulit : ……………………………………………………
e. Abnormalitas Kuku : ……………………………………………………
f. Abnormalitas Rambut : ……………………………………………………
g. Penyebaran/Kualitas Rambut : ……………………………………………………
h. Diaforesis : …………………………….……………………
i. Laserasi : ……………………………………………………
j. Ulserasi : ……………………………………………………
k. Ekimosis : ………………………………………………….
l. Luka Bakar (Derajat/Persen) : …………………………………………………….
m. Drainase : ………………………………………………………
 n. Ruam Kulit Primer
- Makula : Ada Tidak Ada
- Eritema : Ada Tidak Ada
- Papula : Ada Tidak Ada
- Nodula : Ada Tidak Ada
- Vesikula : Ada Tidak Ada
- Bula : Ada Tidak Ada
- Pustula : Ada Tidak Ada
- Urtika : Ada Tidak Ada
o. Ruam Kulit Sekunder
- Skuama : Ada Tidak Ada
- Krusta : Ada Tidak Ada
- Erosi : Ada Tidak Ada
- Ekskoriasi : Ada Tidak Ada
- Ulkus : Ada Tidak Ada
- Rhagaden : Ada Tidak Ada
- Parut : Ada Tidak Ada
- Keloid : Ada Tidak Ada
- Abses : Ada Tidak Ada
- Likenifikasi : Ada Tidak Ada
- Guma : Ada Tidak Ada
- Hiperpigmentasi : Ada, Ukuran : ..... Bentuk : ..... Tidak Ada
p. Lain – lain :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

11. Sistem Sensori

Gejala (Subyektif) :

Tanda (Obyektif) :

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) :
b. Riwayat kesehatan klien :
 Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia
 Hepatitis : menyebabkan anemia
 Kehamilan : menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (Hemolisys Elevated
Liver Enzyme and Low Platelet Count)
 Trombosis vena : menyebabkan trombopilia
c. Lain – lain :
...................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Jenis golongan darah
b. Tanda-tanda infeksi : demam, menggigil………….
c. Perdarahan : epistaksis, ptekie, purpura, perdarahan gusi, ekimosis, menorhagi,
hematrosis
d. Warna kulit : pucat, ikterik/ jaundice, koilonesia
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) :……….
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali) :
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik)
i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin)
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia)
k. Glositis
l. Limpadenopati
m. Nyeri tulang/ tenderness : pada myeloma multiple
n. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

D. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari & tanggal
1. Pemeriksaan Laboratorium
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen
b. EKG
c. EEG
d. USG
e. CT Scan
f. MRI
g. Bronkoskopi
h. Dll
3. Terapi Medikasi
TANGGAL & WAKTU
NAMA Tgl ... Tgl ...
No. DOSIS INDIKASI
OBAT Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm
: ... : ... : ... : ... : ... : ...
Jenis : Per oral
1.
2.
Jenis : Injeksi
1.
2.
Jenis : Supositorial
1.
2.
Jenis : Lain - lain
1.
2.
Ket :
a) Tuliskan nama obat secara lengkap, bukan berupa singkatan
b) Lengkapi nama kandungan obat (bukan nama merk dagang) obat sesuai
dengan jenis obatnya
c) Isikan dosis obat secara lengkap (berapa mg, berapa kali sehari.
Example : 3 x 500 mg)
d) Beri tanda centang pada masing – masing tanggal setiap pemberian obat
e) Indikasi obat : berisi kegunaan / fungsi obat (contoh : analgesik/ anti
piretik/anti hipertensi/ anti emetik/ multivitamin/ dll)
4. Tanda – Tanda Vital
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
Jenis Tgl ... Tgl ...
No.
Pemeriksaan Pagi : Siang : Mlm : Siang : Pagi : Mlm :
... ... ... ... ... ...
1 Tek. Darah
2 Suhu
3 Nadi
4 Pernapasan
II. ANALISA DATA

DATA INTERPRETASI
NO MASALAH (PROBLEM)
(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI)
1 2 3 4
DS :

DO :

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO TANDA
TUJUAN & NOC NIC
DP TANGAN
Tujuan : setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama ... x ... jam maka 1.
2.
masalah .... akan teratasi dengan 3.
Kriteria Hasil : Dst

NOC : .... NIC :

1.
2.
3.
Dst
V. CATATAN KEPERAWATAN

HARI &
NO TANDA
TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP TANGAN
PUKUL
DS :
DO :

DS :
DO :

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI & TANGGAL

RESPON PERKEMBANGAN TANDA TANGAN
DP PUKUL
S:

O:

A:

P: