Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PRAKTEK FARMAKOTERAPI

INFEKSI, KANKER, DAN GANGGUAN NUTRISI


(DEF4177T)
SEMESTER GANJIL

DISUSUN OLEH KELOMPOK A1


Armareza Putriyani Laili (155070500111001)
Arief Indrawan Sugiarto (155070500111022)
Diana Aulia Rahmawati (155070501111023)
Dian Nugra Nuzulul Fitri (155070507111001)
Aldea Putri Cahyani Herli (155070507111014)
Dio Giovanni Ariel (155070500111015)
Krisno Adi Putra (145070500111013)
Luciana Manna Claudia (155070507111013)
Maradilla Laras Wilujeng (155070501111022)
Ni Putu Junita Sari (155070501111007)
Nisa Rahma Deasury (155070507111010)
Noer Hanani (155070501111008)
Prima Dina Muallifah (135070507111020)

PROGRAM STUDI FARMASI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TA 2017/2018
INFEKSI JAMUR

I. DEFINISI
Infeksi jamur adalah infeksi yang terjadi setelah terjadi invasi jamur (spora) pada tubuh
manusia termasuk diantaranya adalah susunan saraf pusat dan menimbulkan reaksi secara lokal
maupun sistemik (Mutiawati, 2016). Kandidiasis sistemik atau kandidemia merupakan suatu
keadaan histopatologikal dari infeksi kandida atau adanya isolasi kandida dari bagian tubuh yang
nornal yang memasuki aliran darah. Kandidiasis merupakan penyakit akibat infeksi baik primer
maupun sekunder terhadap penyakit lain. Penyebab utamanya adalah Candida albicans, tetapi
dikenal beberapa spesies lain yang dapat hidup pada manusia antara lain C.stellatoidea,
C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.krusei, C.parapsilosis, dan C.guilliermondii (Anggita, 2011).
II. ETIOLOGI
Infeksi melalui aliran darah yang disebabkan oleh Candida spp merupakan penyebab
kematian dan kesakitan yang utama pada pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit. Lebih dari
dua dekade, Candida spp menjadi penyebab keempat terbanyak infeksi nosokomial melalui aliran
darah. Mekanisme yang menyebabkan imunitas infeksi jamur sangat sedikit diketahui, tetapi
terdapat penyebab yang sama dengan resistensi pada infeksi bakteri. Diagnosis klinis infeksi
Candida invasif merupakan gejala yang nonspesifik. Manifestasi klinis awal berupa sepsis dan
secara kultur akan positif pada infeksi yang lebih parah. Manifestasi klinis kandidemia lebih jelek
atau bila kandidemia tidak diterapi merupakan prediktor kematian pada kandidiasis invasif
(Mutiawati, 2016).
Keadaan lain yang menyebabkan kandidiasis adalah karena penyakit menahun, gangguan
imun yang berat, AIDS, diabetes, dan gangguan tiroid, pemberian obat kortikosteroid dan
sitostatika. Paparan terhadap air yang terus menerus seperti yang terjadi pada tukang cuci, kencing
pada pantat bayi, keringat berlebihan terutama pada orang gemuk. Faktor lokal atau sistemik dapat
mempengaruhi invasi kandida ke dalam jaringan tubuh. Usia merupakan faktor penting yang
sering kali menyebabkan kandidiasis oral/oral thrush terutama pada neonatus. Perempuan dengan
kehamilan trimester ketiga cenderung untuk mengalami kandidiasis vulvovaginal (Mutiawati,
2016).
III. EPIDEMIOLOGI
C. albicans adalah spesies yang paling umum terlibat dalam infeksi jamur invasif, kejadian
infeksi karena spesies non-albicans meningkat. Dalam sebuah studi dengan 2.019 pasien di
Amerika Utara pusat medis utama, dominasi spesies non-albicans diamati; meskipun C. albicans
adalah spesies yang paling sering diisolasi, hal ini diikuti oleh C. glabrata dan non-C lainnya.
spesies albicans. Di negara-negara Eropa, analisis menunjukkan bahwa lebih dari setengah dari
kasus kandidemia disebabkan oleh C. albicans, dan tingkat kejadian infeksi kandidemia non-
albicans adalah 14% masing-masing untuk C. glabrata dan C. parapsilosis, 7% untuk C . tropicalis
dan 2% untuk C. Krusei. Menurut Brazilian Network Candidaemia Study, C. albicans
menyumbang 40,9% dari kasus di Brasil, diikuti oleh C. tropicalis (20,9%), C.parapsilosis (20,5%)
dan C. glabrata (4,9%) (Sardi et al, 2013).
Berikut adalah distribusi spesies Candida dalam survei epidemiologi dari isolat klinis sejak
10 tahun terakhir (Dabas, 2013) :

Tabel 1. Distribusi spesies Candida dalam survei epidemiologi dari isolat klinis sejak 10
tahun terakhir (Dabas, 2013).

IV. PATOFISIOLOGI
4.1 Oropharyngeal Candidiasis
Secara umum kolonisasi kandida pada saluran pencernaan muncul pertama kali pada
minggu pertama setelah lahir. Kolonisasi kandida muncul pada awal kehidupan bersama dengan
bakteri aerob dan anaerob. Pada saluran pencernaan, kandida ditemukan mulai pada kavum oral
hingga rektum (Kusumaputra dan Zulkarnain, 2014).

Gambar Patofisiologi Kandidiasis (Kusumaputra dan Zulkarnain, 2014)

Bila terjadi kerusakan barier epitel atau penurunan imunitas host, spesies Candida dapat
menyebabkan infeksi oportunistik pada kulit dan mukosa. Patogenesitas penyakit dan mekanisme
pertahanan host terhadap kandida belum sepenuhnya dimengerti, namun pada dasarnya terjadinya
kandidasis meliputi mekanisme non imunologik dan mekanisme imunologik baik imunitas selular
ataupun humoral. Mekanisme non imunologik meliputi interaksi flora normal kulit/mukosa, fungsi
pertahanan stratum korneum, proses deskuamasi, fungsi fagositosis, dan adanya lipid permukaan
kulit yang menghambat pertumbuhan kandida. Interaksi kandida dan flora normal kulit lainnya
mengakibatkan persaingan dalam mendapatkan nutrisi seperti glukosa.
Mekanisme imunitas seluler dan humoral tahap pertama timbulnya kandidiasis kulit dan
mukosa adalah menempelnya kandida pada sel epitel disebabkan adanya interaksi antara
glikoprotein permukaan kandida dengan sel epitel. Selanjutnya kandida mengeluar kan zat
keratinolitik (fosfolipase), yang menghidrolisis fosfolipid membran sel epitel. Bentuk pseudohifa
kandida juga mempermudah invasi jamur ke jaringan, kemudian di dalam jaringan kandida
mengeluarkan faktor kemotatik neutrofil yang akan menimbulkan reaksi radang akut. Lapisan luar
kandida yang mengandung manno protein, bersifat antigenik sehingga akan mengaktivasi
komplemen dan merangsang terbentuknya immunoglobulin. Peran antibodi sebagai mekanisme
pertahanan tubuh host belum jelas. Imunogobulin akan membentuk kompleks antigen-antibodi di
permukaan sel kandida, yang dapat melindungi kandida dari imunitas host. Kandida juga
mengeluarkan zat toksis terhadap neutrofil dan fagosit lainnya (Kusumaputra dan Zulkarnain,
2014).
Kemampuan melakukan konversi morfogenesis oleh kandida merupakan faktor yang
menentukan dalam patogenesis kandidiasis. Kandida memiliki kemampuan mengalami
perubahan morfologi yang reversibel antara tunas (budding), pseudohifa, dan hifa. Semua bentuk
itu dapat muncul pada spesimen jaringan. Sel ragi dapat menyebar secara efektif, sedangkan hifa
diduga mempunyai potensi untuk melakukan invasi ke epitel dan jaringan endotel serta membantu
mencegah penelanan makrofag. Kemampuan mengubah dari satu bentuk kebentuk lain
berpengaruh langsung terhadap kemampuan organisme dalam menyebabkan penyakit
(Kusumaputra dan Zulkarnain, 2014).
4.2 Meningitis

Gambar Patofisiologi meningitis (Dipiro, 2008; Koda-Kimble 2009).

Perkembangan meningitis-mikroorganisme berawal ketika invasi mikroorganisme pada


host dan SSP, terjadi multiplikasi patogen dan berikutnya disertai peradangan SSP, khususnya
rongga subarachnoid dan rongga ventrikel. Perubahan patofisiologis akibat peradangan yang
progresif tersebut menghasilkan kerusakan saraf. Awal akuisisi meningitis akut adalah kolonisasi
nasofaring dari host. IgA ditemukan pada konsentrasi tinggi dalam sekret nasofaring dan bekerja
menghambat kolonisasi patogen. Namun barrier mucus diperburuk dengan adanya protease IgA
yang disekresikan oleh patogen yang memungkinkan penempelan pada reseptor permukaan sel
host. Patogen akan menempel pada sel epitel nasofaring dan difagositasi ke dalam aliran darah
host. Selain itu efek meningitis berupa peradangan dalam rongga subarachnoid dan kerusakan
neurologis tidak hanya akibat langsung dari patogen itu sendiri. Sequale neurologis terjadi karena
aktivasi jalur inflamasi host, yang disebabkan oleh patogen atau produknya. Kematian sel patogen
dapat menyebabkan pelepasan komponen dinding sel seperti lipopolisakarida, lipid A
(endotoksin), asam lipoteikoat, asam teikoik, ataupun peptidoglikan (Dipiro, 2008).
Komponen dinding sel ini menyebabkan sel-sel endotel kapiler dan makrofag SSP untuk
melepaskan sitokin IL-1, TNF, IL-6, IL-8, PAF, nitrat oksida, prostaglandin, prostasiklin, derivat
makrofag protein. Produk proteolitik dan radikal oksigen toxic yang dilepaskan endotelium kapiler
menyebabkan perubahan dalam permeabilitas blood–brain barrier. Kemudian PAF akan
mengaktifkan kaskade koagulasi, dan metabolit asam arakidonat merangsang vasodilatasi.
Peristiwa ini menyebabkan peristiwa berurutan lain yang menyebabkan edema serebral,
peningkatan tekanan intrakranial, pleositosis CSF, penurunan aliran darah otak, iskemia otak,
hingga berakibat pada kematian (Dipiro, 2008).
V. TERAPI NON FARMAKOLOGI
1) Menjaga kebersihan tubuh dan lingkungan sekitar
2) Hindari terlalu sering kontak langsung dengan air kotor
3) Bersihkan tangan dan kaki dengan sabun setelah beraktivitas
4) Jangan memakai sepatu orang lain
5) Kenakan kaus kaki yang terbuat dari kain yang cepat kering atau menjaga kelembaban kulit.
Jangan lupa untuk mengganti kaus kaki Anda setiap hari, dan cepat mengganti jika kaus kaki
basah.
6) Pisahkan barang pribadi (handuk, baju, sepatu) anda, dari barang pribadi orang lain.
VI. TERAPI FARMAKOLOGI
Antifungi adalah suatu obat yang digunakan untuk mengobati penyakit yang disebabkan oleh
jamur. Menurut indikasi klinis obat-obat antijamur dapat dibagi atas 2 golongan, yaitu:
1. Antijamur untuk infeksi sistemik, termasuk:
a) Amfoterisin B, antibiotik ini berikatan kuat dengan ergesterol yang terdapat pada
membrane sel jamur. Ikatan ini akan menyebabkan membrane sel bocor sehingga terjadi
kehilangan beberapa bahan intrasel dan mengakibatkan kerusakan yang tetap pada sel.
b) Flusitosin, merupakan antijamur sintetik yang berasal dari fluorinasi pirimidin, dan
mempunyai persamaan struktur dengan fluorourasil dan floksuridin. Obat ini efektif untuk
pengobatan kriptokokosis, kandidiasis, dan aspergilosis.
c) Imidazol (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol), merupakan antijamur sistemik yang
diberikan secara oral tetapi obat ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil (tertama pada
trimester pertama karena dapat menyebabkan kelainan pada janin).
2. Antijamur untuk infeksi dermatofit dan mukokutan, termasuk;
a) Griseofulvin, merupakan antijamur dermatofit seperti Trichophyton, Epider-
mophyton, dan Microsporum.
b) golongan imidazol (mikonazol, klotrimazol, ekonazol, isokonazol, tiokonazol,
dan bifonazol), merupakan obat antijamur yang diberikan secara topikal atau hanya
dioleskan pada daerah yang sakit.
c) Nistatin, merupakan antibiotik yang dapat menghambat pertumbuhan jamur dan ragi tetapi
tidak efektif terhadap bakteri, protozoa, dan virus.
d) Tolnaftat, merupakan obat antijamur yang diberikan secara topikal dan efektif untuk
pengobatan sebagian besar dermatofit tapi tidak efektif terhadap kandida.
e) Antijamur topical lainnya (kandisidin, asam undesilenat, dan natamisin), merupakan obat
antijamur secara topikal tetapi khasiatnya tidak sebaik obat lainnya.
VII. PEMBAHASAN KASUS
MENINGITIS KARENA INFEKSI JAMUR
Seorang wanita hamil berusia 28 tahun, dirawat di rumah sakit terkait dengan beberapa
kali muntah dan demam tinggi berulang dan dicurigai terserang meningitis. Sehari sebelum masuk
rumah sakit, terjadi paresthesia di jari kanannya. Pada pemeriksaan fisik, terjadi kelumpuhan pada
wajah kiri dan kekakuan leher. Pada rongga mulut, terlihat lesi berwarna putih konsisten dengan
kandidiasis orofaring berat. Pemeriksaan auskultasi kardiopulmoner dan pemeriksaan abdomen
normal.
Pemeriksaan laboratorium;
- Hitung darah lengkap menunjukkan kadar hemoglobin dan trombosit yang normal.
- Jumlah leukosit: 2.930 sel/ mL darah (kisaran normal: 4000-10000),
- Jumlah limfosit 280 limfosit/ mL darah (kisaran normal: 800–4500).
- Pungsi lumba: Cairan serebrospinal (CSF) terlihat jelas, dengan supernatan transparan yang
mencerminkan peningkatan tekanan intrakranial.
Ditemukan 43% limfosit, 2% monosit dan 55% neutrofil per mL, dan hanya satu sel darah
merah per mL.
- Konsentrasi glukosa adalah 52 mg / dL (lebih rendah dari normal).
- Secara mikroskopis menggunakan pewarnaan Gram, ditemukan sel ragi oval tanpa kapsul dan
banyak di antaranya menampilkan sel tunas (budding cells).
Pengobatan dimulai dengan flukonazol 50 mg per hari, tetapi empat hari setelah masuk kondisi
umum, pasien tidak membaik.
Selesaikan kasus diatas sesuai acuan S O A P !
1. S: …………………………………………………
2. O: …………………………………………………
3. A:
a) Pasien tsb. mengalami infeksi jamur jenis infeksi apa? Jelaskan alasan saudara!
b) Lakukan asesmen terhadap imunitas pasien tersebut?
c) Lakukan asesmen terhadap kondisi pasien yang tidak membaik setelah diberi
fluconazole. Bagaimana jamur bisa resisten terhadap obat antijamur? Jelaskan !
4. P:
a. Bagaimana anda merencanakan manajemen terapi sehingga “goal of therapy” tercapai?
b. Bagaimana anda memberikan KIE kepada keluarga pasien ?
c. Apa rencana monitoring yang perlu dilakukan terkait terapi yang diberikan?
d. Mengapa penggunaan obat antijamur berisiko terjadinya efek samping? Jelaskan
tentang kategori risiko penggunaan obat antijamur.

SUBJEKTIF
Kondisi Interpretasi
Muntah dan demam  Muntah mungkin timbul karena adanya kenaikan tekanan
tinggi yang berulang intrakarnial dan mempengaruhi sistem saraf pusat yang mengatur
ulang di duga berkaitan pusat mual muntah oleh medula oblongata.
dengan meningitis  Demam terjadi karena ketika terjadi infeksi maka makrofarg akan
mengeluarkan mediator-mediator inflamasi seperti IL-1, IL-6,
TNF, dan prostaglandin yang mempengaruhi hipotalamus dan
mengakibatkan demam.
 Menunjukkan gejala meningitis Stadium II atau stadium transisi
berlangsung selama 1 – 3 minggu dengan gejala penyakit lebih
berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat dan
kadang disertai kejang tanda lesu, kaku kuduk, kejang-kejang,
tanda kernigatauburdzinski positif, hipertoni, muntah,
kelumpuhan saraf kranial dan tanda neurologis fokal.
 Demam, sakit kepala, kaku pada leher, gangguan status mental
merupakan gejala akut meningitis yang disebab kan karena
Candida dimana gejalanya menyerupai infeksi CNS oleh karena
Cryptococcus or the tuberculous bacillus. Tetapi pada Candida
disertai gejala muntah, gangguan penglihatan, paralisis dari saraf
cranial dan bingung (confusion) (Henao and Vegner, 2011).
 Meningen cephalitis timbul dengan gejala berupa demam, pusing,
letargi, kebingungan, mual, muntah dan kekakuan leher biasanya
lebih dari 2 minggu.
Paresthesia pada jari-  Parasetasia adalah sensasi abnormal berupa kesemutan, tertusuk,
jari kanannya atau terbakar pada kulit yang umumnya dirasakan di tangan, kaki,
lengan, dan tungkai. Parestesia dapat bersifat sementara atau
kronik.
 Paresthesia terjadi karena adanya penekanan pada saraf sampai
dengan kerusakan pada saraf tersebut. Paresthesia sendiri
merupakan tanda dari berbagai macam penyakit lainnya.
 Inflamasi pada otak seperti meningitis yang disebabkan oleh
infeksi parasit Angiostrongylu scantonensis dapat menyebabkan
paresthesis. Paresthesia adalah kondisi abnormal yang
menyebabkan seorang individu untuk merasakan sensasi terbakar,
mati rasa, kesemutan, gatal atau tusukan.
Kekakuan leher  Manifestasi dari meningitis karena berhubungan dengan tulang
belakang sehingga juga mengganggu ligamen dan otot servikal
sehingga mengakibatkan kaku leher karena peradangan selaput
otak.
 Kenaikan tekanan intrakarnial mengakibatkan tekanan pada
vaskular dan suplay darah untuk saraf fasial menurun sehingga
terjadi kelumpuhan (seperti pada pasien stroke).
 Meningitis eosifilik yang biasanya diinduksi oleh nematode
Angiostrongylus cantonensis juga bisa menyebabkan sakit
kepala, dan juga menginduksi kekakuan pada leher.
Palsy wajah kiri  Palsy wajah merupakan penyakit saraf yang mernyerang saraf
fasialis sehingga menyebabkan kelumpuhan otot-otot salah satu
sisi wajah sehingga wajah menjadi tidak simetris.
 Ketika terjadi infeksi oleh jamur maka sistem imun tubuh akan
menuju kelokasi dan banyak mengeluarkan mediator inflamasi.
Hal ini mengakibatkan pembuluh darah menjadi bocor dan
mengakibatkan cairan banyak menuju meninges dan otak yang
mengakibatkan penurunan laju peredaran darah menuju bagian
otak lainnya sehingga kurang suplay oksigen pada persarafan di
otak yang mempersarafi wajah sehingga mengakibatkan paralisis.
Plak Keputih-putihan  Kandidiasis pseudo membranosus akut yang disebut juga sebagai
di rongga mulut thrush. Kandidiasis ini tampak sebagai plak mukosa yang putih,
konsisten dengan difus, bergumpal atau seperti beludru, terdiri dari selepitel
kandidiasis orofaring deskuamasi, fibrin, dan hifa jamur, dapat dihapus meninggalkan
parah permukaan merah dan kasar. Pada umumnya dijumpai pada
mukosa pipi, lidah, dan palatum lunak. Penderita kandidiasis ini
dapat mengeluhkan rasa terbakar pada mulut.
 Terjadinya kandidiasis pada rongga mulut di awali dengan adanya
kemampuan candida untuk melekat pada mukosa mulut. Hal ini
yang menyebabkan awal terjadinya infeksi. Selragi atau jamur
tidak melekat apabila mekanisme pembersihan oleh saliva,
pengunyahan dan penghancuran oleh asam lambung berjalan
normal. Perlekatan jamur pada mukosa mulut mengakibatkan
proliferasi, kolonisasi tanpa atau dengan gejala infeksi.
 Bahan-bahan polimeri ke ekstraseluler ( manno protein ) yang
menutupi permukaan candida albicana merupakan komponen
penting untuk perlekatan pada mukosa mulut. Candida albicana
menghasilkan proteinase yang dapat mengdegradasi protein saliva
termasuk sekretori immunoglobulin A, laktoferin, musindan
keratin juga sitotoksis terhadap sel host. Batas-batas hidrolisis
dapat terjadi pada pH 3,0/3,5-6,0. Dan mungkin melibatkan
beberapa enzim lain seperti fosfolipase, akan di hasilkanpada pH
3,5-6,0. Enzim ini menghancurkan membrane sel selanjutnya
akan terjadi invasi jamur tersebut pada jaringan host. Hyfa mampu
tumbuh meluas pada permukaan sel host.
 Infeksi ini sebagian besar merupakan infeksi oportunistik pada
pasie HIV dan juga pasien dengan malignansi pada hematologis.
Diduga meningitis  Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang
mengenai piameter (lapisan dalam selaput otak) dan arakhnoid
serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan
medula spinalis superfisia.
 Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan
yang terjadi pada cairan otak yaitu meningitis serosa dan
meningitis purulenta. Meningitis serosa ditandai dengan jumlah
sel dan protein yang meninggi disertai cairan serebrospinal yang
jernih. Meningitis purulenta atau meningitis bakteri adalah
meningitis yang bersifat akut dan menghasilkan eksudat berupa
pus serta bukan disebabkan oleh bakteri spesifik maupun virus.
Auskultasi Normal
cardiopulmonary
Pemeriksaan perut Normal
Riwayat obat Flukonazol 50 Indikasi: Flukonazol merupakan inhibitor
mg/hari, setelah cytochrome P-450 sterol C-14 alpha-demethylation
4 hari kondisi (biosintesisergosterol) jamur yang sangatselektif.
tidak membaik Pengurangan ergosterol, yang merupakan sterol
utama yang terdapat di dalam membransel-
seljamur, dan akumulasi sterol-sterol yang
mengalami metilase menyebabkan terjadinya
perubahan sejumlah fungsi sel yang berhubungan
dengan membran. Obat ini aktif terhadap Candida
albicans, C. tropicalis, dan C. parapsilosis.
First choice meningitis karena jamur
Dosis:
Oropharyngeal candidosis diobati dengan dosis 50-
200 mg/hariselama 1-2 pekan.
ES: yang paling umum terjadi adalah
gastrointestinal seperti nausea (mual) dan nyeri
pada bagian perut, diare, sakit kepala

OBJEKTIF
Parameter Hasil Norma Komentar
l
Hitung darah lengkap
Hb Normal 12-16 Tidak ada gangguan pada sel darah merah
Trombosit Normal Tidak ada gangguan pada trombosit dan pembekuan
darah
Leukosit 2930 4000-  Rendah  Leukopenia pada pasien mungkin
sel/mL 10000 disebabkan karena banyak leukosit yang menuju
sel/mL meninges sehingga jumlah leukosit di darah sedikit.
Pasien diduga memiliki sistem imun yang lemah.
Pada pasien dengan kondisi imuno defisiensi, bisa
menimbulkan infeksi opportunistik, salah satunya
adalah candidiasis.
 Umur Leukosit adalah 13 - 20 hari. Vitamin, Asam
folat dan asam amino dibutuhkan dalam
pembentukan leukosit. Sistem endokrin mengatur
produksi, penyimpanan dan pelepasan leukosit.
Limfosit 280 800-  Rendah  hal ini dikarenakan banyak limfosit yang
sel/mL 4500 menuju meninges sehingga jumlah di darah sedikit.
sel/mL Limfosit mengalami penurunan jumlah (disebut
leukopenia) juga bisa terjadi pada sekresi hormon
adenokortikal atau pemberian terapi steroid yang
berlebihan. Pasien diduga memiliki sistem imun
yang lemah. Limfopenia yaitu menurunnya jumlah
sel limfosit di dalam darah disertai fungsi imun baik
pusat maupun perifer akan terganggu sehingga
terdapat gangguan perkembangan sel-sel limfosit,
penurunan proliferasi, peningkatan apoptosis dan
atrofitimus. Hal ini ditandai dengan rendahnya
aktivitas stimulin, turunnya fungsi sel T penolong
(helper), terganggunya aktivitas sel pembunuh alami
dan menurunnya fungsi makrofag serta neutrophil.

Pemeriksaan Cairan Lumbar Puncture (LP) adalah penyisipan (penusukan) dari jarum
lumball serebrospi kedalam cairan didalam kanal tulang belakang (spinal canal). LP
puncture nal jelas, paling sering dilakukan untuk mendiagnosa penyakit, yaitu untuk
superna- memperoleh sample dari cairan dalam spinal canal (cairan
tan cerebrospinal) untuk pemeriksaan.
transpa- Nilai-nilai normal untuk pemeriksaan cairan tulang belakang
ran, tetes (spinal fluid) adalah sebagai berikut:
cepat  - Protein (15-45 mg/dl)
tekanan - Glucose (50-75 mg/dl)
intrakra- - Jumlahsel (0-5 mononuclear cells)
nial - TekananAwal (70-180 mm)
meningkat  Pada meningitis serosa terdapat tekanan yang bervariasi cairan
jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein normal
serta kultur (-).
 Pada meningitis purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan
keruh, jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa
menurun, kultur (+) beberapa jenis bakteri.
 Diagnosis spesifik dapat dibuat dari hapusan cairan
serebrospinal dan dari kultur dan juga dengan menemukan
antigen spesifik dengan immunodifusion latex particle
aggregation atau perbandingan antigen recognition test.
Pemeriksaan cairan serebrospinal harus termasuk pemeriksaan
tubercle basilli dan leukosit abnormal oleh karena banyak
terjadi infeksi bersama jamur dengan tuberkulosa dan leukemia
atau limfoma.
 Isolasi kuman dari lesi dan cairan serebrospinal merupakan
pembantu diagnostik yang penting. Pada meningitis, perlu
dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI. Perubahan cairan
serebrospinal pada meningitis jamur seperti pada meningitis
tuborkulosa
 Normalnya sebenarnya jenih seperti air namun dikatakan
peningkatan intracranial kemungkinan tekanan sebesar lebih
dari Opening pressure - 90-180 mm H2O (dengan pasien
berbaring pada posisi lateral). Peningkatan tekanan intracranial
dikarenakan ketika terjadi infeksi oleh jamur maka sistem
imun tubuh akan menuju kelokasi dan banyak mengeluarkan
mediator inflamasi. Hal ini mengakibatkan pembuluh darah
menjadi bocor dan mengakibatkan cairan banyak menuju
meninges dan otak yang mengakibatkan otak membengkak dan
meningkatkan tekanan kranial.
Glukosa  Merupakan glukosa darah, nilainya yang rendah menandakan
52 mg/dL bahwa pasien mengalami hipoglikemia, hal tersebut dapat
(lebih diakibatkan karena keadaan pasien saat ini yang mual, muntah
rendah sehingga dimungkinkan kurangnya asupan makanan dan
dari nutrisi untuk pasien dan menyebabkan hipoglikemia
normal)
43% Limfosit 15-45 = N
limfosit, Monosit 0-10 = N
2% Neutrofilsegmen 36-73 = N
monosit,
55%
neutrophil
per ml,
dan hanya
1 sel darah
merah per
ml
Pemeriksaan Pewarna-  Ditemukan jamur ragi dengan budding sel yang berarti jamur
Mikroskopis an gram, yeast
CSF ditemukan  Dengan pewarnaan gram positif  jamur jenis Candida
ragi oval
tanpa
kapsul,
banyak
dalam
bentuk sel
tunas
ASSESSMENT
a. Pasien tsb. mengalami infeksi jamur jenis infeksi apa? Jelaskan alasan saudara!
Pasien tersebut mengalami infeksi jamur jenis opotunistik hal ini terjadi terutama dalam
host yang sistem imunnya tertekan (immunocompromised host). Candidiasis orofaringeal
merupakan infeksi oportunistik mukosa yang banyak disebabkan oleh jamur Candida albicans,
namun dapat disebabkan oleh spesies lain seperti Candida glabrata, Candida tropicalis dan
Candida krusei (Sofro et al, 2013). Berdasarkan diagnosa pasien yaitu menderita meningitis,
penyakit ini dapat terjadi akibat penurunan system imunitas tubuh. Spesies Candida menginfeksi
parenkim jaringan otak atau meninges, sebagai komplikasi dari hematogen disebarkan candidiasis,
terutama pada pasien immunocompromised dalam kasus klinis jarang terjadi (Sidrim et al, 2011).
Sehingga pasien mengalami infeksi sistemik karena menyerang lebih dari satu organ dan
infeksinya oportunistik, dimana pasien mengalami penekanan sistem imun.

Tabel 2 : Klasifikasi klinis mikosis (Koda-Kimble et al, 2009).

b. Lakukan asesmen terhadap imunitas pasien tersebut?


Wanita hamil beresiko tinggi terkena infeksi akibat penurunan imunitas. Interaksi antara
sel janin dan respon sistem imun ibu hamil merupakan komponen penting selama masa kehamilan.
Untuk memungkinkan embrio berkembang dengan sempurna, beberapa sel imun ibu hamil secara
aktif menyerang lapisan rahim. Hal ini menyebabkan peradangan ringan yang mirip dengan organ
tubuh yang sedang penyembuhan luka.
Jika peradangan dari aktivitas sistem imun itu dicegah, maka pertumbuhan janin tidak
dapat dilanjutkan. Itulah pentingnya molekul peradangan dan sel dalam proses ini. Area yang
sedang terjadi peradangan ini mendominasi rahim pada 12 minggu pertama kehamilan. Selama 15
minggu berikutnya, janin bisa berkembang dengan cepat.
Beberapa sel janin memperlihatkan tanda yang jelas pada permukaan sel atau antigen yang
berasal dari ayah. Dalam keadaan normal, sistem kekebalan tubuh ibu akan mengenali hal ini
sebagai zat asing di dalam rahimnya dan menyerang sel-selnya. Regulatori T cells (Tregs), yang
merupakan bentuk khusus sel darah putih yang mendukung daerah anti-peradangan di rahim ibu
secara aktif akan melindungi sel janin tersebut.
Pasien juga mengalami leukopenia yang menandakan penurunan sistem imun. Leukopenia
adalah penurunan jumlah leukosit <4000/mm3. Penyebab leukopenia antara lain infeksi virus,
leukemia, obat (antimetabolite, antibiotic, antikonvulsan), anemia aplastic, multiple myeloma
Leukosit berfungsi melawan infeksi, melakukan fagositosis pada organisme asing, dan
memproduksi atau mendistribusikan antibodi. Serta limfosit bekerja melawan infeksi virus dan
infeksi mikroorganisme
Perlu penggalian informasi lagi terkait adanya penyakit infeksi lain yang telah terjadi dan
pengecekkan CD4+ dan viral load, dikarenakan pasien mengalami candidiasis orofaringeal dan
berdasarkan CBC ditunjukkan bahwa pasien mengalami lymphopenia parah dengan jumlah
limfosit 280/ml.
c. Lakukan asesmen terhadap kondisi pasien yang tidak membaik setelah diberi fluconazole.
Bagaimana jamur bisa resisten terhadap obat antijamur? Jelaskan !
Pasien mengalami severe OPC, sehingga seharusnya diberi terapi fluconazole dengan dosis
100-200 mg. Dosis yang diberikan pada pasien sebelumnya masih kurang, yaitu 50 mg.
Mekanisme kerja utama dari antijamur golongan ini adalah dengan menghambat enzim
lanosterol 14-α-demethylase yang terlibat di dalam proses konversi lanosterol menjadi ergosterol
yang merupakan bioregulator untuk mempertahankan integritas pada membran sel jamur. Nitrogen
azol bebas akan berikatan dengan enzim tersebut, sehingga demetilasi lanosterol menjadi
terhambat dan menurunkan produksi ergosterol dan terakumulasinya prekursor sterol toksik.
Akibatnya terjadi kerusakan struktur dan fungsi dari membran sel jamur sehingga menghambat
pertumbuhannya.
Menurut Dipiro et al (2012), terdapat empat mekanisme resistensi terhadap anti jamur
golongan azole, yaitu:
a) Mutasi genetika pada 14-alfa-sterol-demethylase menyebabkan resistensi fluconazole. Bekerja
dengan cara menghambat sintesis ergosterol akibat akumulasi 14-alfa-methylsterol
(lanosterol), sehingga mengganggu pembentukan membrane sel pada jamur.
b) Ekspresi pompa transport efluks multidrug, sehingga mengurangi jumlah obat yang
terakumulasi dalam sel.
c) Perubahan struktur atau konsentrasi terget protein anti jamur.
d) Perubahan membran protein sterol jamur.
Selain enzim ERG 11 target enzim anti jamur golongan azole adalah sitokrom P450 dalam
sel jamur. Perubahan pada enzim sitokrom P450 jamur menyebabkan penurunan ikatan azole ke
target site, dapat pula terjadi produksi berlebihan enzim sitokrom P450 jamur, sehingga terjadi
resistensi terhadap anti jamur golongan azole (Dipiro et al, 2012). Selain itu kondisi pasien yang
sistem imunnya lemah juga dapat menyebabkan kondisi pasien tidak membaik meskipun telah
diberikan terapi
PLAN
a. Bagaimana anda merencanakan manajemen terapi sehingga “goal of therapy” tercapai?
Tabel 3 : Algoritma Terapi Infeksi Jamur (South African Medical Journal, 2012).

 Amphotericin B
MoA : Amfoterisin B berikatan kuat dengan ergosterol yang terdapat pada
membran sel jamur. Ikatan ini akan menyebabkan membran sel
bocor sehinggaterjadi kehilangan beberapa bahan intrasel dan
mengakibatkan kerusakan yang tetap pada sel.
Dosis : 0,4-0,5 mg/kgBB/hari hingga 2 minggu
Injeksi intravena: infeksi jamur sistemik, dosis percobaan 1 mg
selama 20-30 menit dilanjutkan dengan 250 mcg/kg bb/hari, pelan-
pelan dinaikkan sampai 1 mg/kg bb/hari; maksimum 1,5 mg/kg
bb/hari atau selang sehari.
Eso : bila diberikan secara parenteral: Anoreksia, nausea, muntah,
diare, sakit perut; demam, sakit kepala, sakit otot dan sendi;
anemia; gangguan fungsi ginjal (termasuk hipokalemia dan
hipomagnesemia) dan toksisitas ginjal; toksisitas kardiovaskuler
(termasuk aritmia); gangguan darah dan neurologis (kehilangan
pendengaran, diplopia, kejang, neuropati perifer); gangguan fungsi
hati (hentikan obat); ruam; reaksi anafilaksis.

 Flusitosin ditambahkan karena bekerja aditif  dosis Amphotericin 0,3


mg/kgBB/hari
MoA : Flusitosin masuk ke dalam sel jamur dengan bantuan sitosin
deaminase dan dalam sitoplasma akan bergabung dengan RNA
setelah mengalami deaminasi menjadi 5-fluorourasil dan fosforilasi.
Sintesis protein sel jamur terganggu akibat penghambatan Iangsung
sintesis DNA oleh metabolit fluorourasil. Keadaan initidak terjadi
pada sel mamalia karena dalam tubuh mamalia flusitosin tidak
diubah menjadi fluorourasil. Diberikan flusitosin untuk membantu
penetrasi obat ke CNS, karena penetrasi obat amfoterisin B ke CNS
rendah.
Dosis : 50-150 mg/kg/d div q6hr PO
ESO : Kebingungan, sakit kepala, rash, hipoglikemi, hipokalemi, mual,
muntah, diare, rasa tidak nyaman pada perut.

1) Mengatasi demam dan nyeri


Parasetamol 1 gram infus iv selama 15 menit (4x/hari)
MoA : Bekerja pada hipotalamus untuk menghasilkan
antipyresis
Dosis : Remaja dan dewasa dengan BB >50 kg 1 g sebagai infus IV selama
15 mnt, berikan 4 x/hari. Dosis harian maks: 4 g.Remaja dan dewasa
dengan BB <50 kg, anak dengan BB >33 kg 15 mg/kg BB secara
infus IV selama 15 mnt 4 x/hari. dosis harian maks: 60 mg/kg.
Interval minimal antara dua jadwal pemberian ulang adalah 4 jam.
Eso : Kurang enak badan, hipotensi, peningkatan kadar transaminase
hepatik, reaksi hipersensitivitas, trombositopenia, leukopenia,
neutropenia, ruam kulit atau urtikaria, syok anafilaksis
2) Mengatasi muntah
Domperidone 20 mg 3dd1 prn
MoA : Sifat antiemetik dari domperidone terkait dengan aktivitas pemblokiran
reseptor dopamin yang baik di zona pemicu kemoreseptor dan di tingkat lambung.
Ini memiliki afinitas yang kuat untuk D2 dan D3 reseptor dopamin, yang ditemukan
di zona kemoreseptor trigger, terletak tepat di luar sawar darah otak
Dosis : Mual dan muntah: Dewasa-20 miligram (mg) tiga sampai empat kali
sehari.
Eso : Sakit kepala / migrain (1%); tidak melintasi penghalang darah-otak; lebih
sedikit efek CNS dibandingkan dengan metoclopramide
b. Bagaimana anda memberikan KIE kepada keluarga pasien ?
Jawab:
ᴥ Pencegahan parasthesia & perot
o Minum yang cukup
o Asupan viamin B12
o Perbanyak kalium( misalnya : pisang)
Apabila parasthesia meluas: hilang kontrol BAK, hilang kesadaran, kelumpuhan, susah
bicara, pandangan gelap  pertolongan medis
o Terapi ke fisioterapi
ᴥ Jaga kebersihan mulut (rajin gosok gigi, membersihkan sela gigi, rutin kontrol ke dokter
gigi), mandi
ᴥ Jaga kebersihan lingkungan, hindari lingkungan lembab karena tempat yang lembab dapat
menyebabkan perkembangan jamur
ᴥ Hindari komplikasi lebih parah
ᴥ Olahraga teratur, karena dapat menjadikan sistem organ tubuh bekerja normal sehingga
meningkatkan sistem imun
ᴥ Mengkonsumsi makanan bergizi agar sistem imun meningkat
ᴥ Disarankan untuk mengecekkan +/- HIV bagi keluarga, khususnya istri karena pasien
diduga memiliki HIV.
c. Apa rencana monitoring yang perlu dilakukan terkait terapi yang diberikan?
Jawab:
ᴥ Monitoring efikasi terapi
- Gejala demam (-)
- Gejala muntah (-)
- Hasil kultur (-)
- CD4 >200
- Pemeriksaan cairan serebrospinal

ᴥ Monitoring efek samping


- Amphotericin B : rendahnya kadar kalium (31-51%), mual (16-40%), muntah (11-
32%), anemia (27-48%).
- Flucytosine : kebingungan, sakit kepala, pusing, mengantuk, halusinasi
- Fluconazole : sakit kepala (2-13%), mual (2-7%), nyeri perut (2-6%), diare (2-3%).
- Paracetamol : angioedema, disorientasi, pusing, ruam makulopapular pruritus, Ruam,
hiperamonemia
- Domperidon : Sakit kepala / migrain (1%)
d. Mengapa penggunaan obat antijamur berisiko terjadinya efek samping? Jelaskan tentang
kategori risiko penggunaan obat antijamur!
Karena agen antijamur mengganggu membran sel yang targetnya ergosterol, baik dengan
mengikat sterol sehingga membentuk pori-pori dan menyebabkan membran menjadi bocor (seperti
dengan antijamur poliena), atau menghambat biosintesis ergosterol (seperti yang terlihat dengan
agen antijamur azole). Ergosterol mirip dengan kolesterol mamalia, sehingga dengan mengikat
agen ergosterol mungkin memiliki efek sitotoksik pada jaringan host/ manusia. Ergosterol
memiliki dua ikatan ganda terkonjugasi yang kurang dalam sterol mamalia.
Tabel 4 : Kategori resiko obat (Pilmis, et al, 2014).

Tabel 5 : Kategori resiko obat (Puranik, et al, 2013).

DAFTAR PUSTAKA

Anggita, I. 2011. Karakteristik Pasien HIV/AIDS dengan Kandidiasis Orofaringeal di RSUP dr.
Kariadi Semarang. Fakultas kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang.
Asbeck, E.C.V., Clemons, K.V., Stevens, D.A., Candida Parapsilosis: a Review of Its
Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Aspects, Typing and Antimicrobial Susceptibility,
Critical Reviews in Microbiology, 2009; 35(4): 283–309.

Dabas., Parveen Surain. An Approach to Etiology, Diagnosis and Management of Different Types
of Candidiasis. Journal of Yeast and Fungal Research, 2013; Vol4(6): pp 64-74
Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey L.M., 2008,
Pharmacotherapy : A Patophysiologic Approach, 7th edition, McGraw Hill, New York.
Dipiro, et al, 2012, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8th ed, Mc Graw Hill,
London.

Henao NA and Vagner B, Journal of infectious disease and immunity, Infections of the central
nervous system by Candida, 2011:3(5), p.79-84.
Koda-Kimble, Mary Anne; Young, Lloyd Yee; Alldredge, Brian K.; Corelli, Robin L.; Guglielmo,
B. Joseph; Kradjan, Wayne A.; Williams, Bradley R. 2009. Applied Therapeutics: The
Clinical Use Of Drugs, 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA

Kusumaputra, B.H. dan Zulkarnain, I., Penatalaksanaan Kandidiasis Mukokutan pada Bayi,
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, 2014, 26(2): 139-145.

Mutiawati, Vivi K. 2016. Pemeriksaan Mikrobiologi pada Candida albicans. Jurnal Kedokteran
Syiah Kuala 16 (1): 53-63.

Sardi, J.C.O., L. Scorzoni, T. Bernardi et al.Journal of Medical Microbiology.Candida Species :


current epidemiology, Pathogenicity, Biofilm Formation, Natural Antifungal Products and
New Therapeutic Options.2013. Vol 62 page 10-24.