Anda di halaman 1dari 11

Nama Keluarga Alamat Jumlah Anggota Keluarga 1

Bp. Ribut 4 2
Bp. M. Choiri Rt 6/ RW 02 2 2
Bp. Mustofa Rt 6/ Rw 02 3 2
Bp Kasiadi Rt 4/Rw 02 3 2
2 3 4 5 6 7
2 2 2 1 2 2
2 2 2x 2 2
2 2 2x 2x
2 2 2 2 2 2
8 9 10 11 12 13
2 1 2 2 2 2
2 1 1 2x 2
x 2 2 2 1 2
2 1 1 2 2 1
14 15 16 17 18 19
2 0 1 0 1 1
2 0 0 0 2 2
2 2 1 0 1 1
1 0 1 1 1 2
20 21 22 23 24 25
x 1 2 2 0 0
2 0 2 2 2 2
0 0 2 2 2 2
x 0 2 2 0 2
26 27 28 29 30 31
0 2 2 2 2 0
2 0 2 2 2 0
2 2 2 2 2 0
2 0 2 1 2 0
BPJS Jumlah skor total Skor no 1-3 Skor no 4-8 skor no 9--12
ada 42 6 9 7
ada 44 6 8 4
tidak ada 44 6 4 7
tidak ada 42 6 10 6
skor no 13-23 skor no 24-27 skor no 28-31
12 2 6
14 6 6
13 8 6
11 4 5
Nama Keluarga Ventilasi Pencahayaan
Bp. Ribut bagus kurang baik
Bp. M. Choiri bagus bagus
Bp. Mustofa bagus bagus
Bp Kasiadi bagus bagus
Pengolahan sampah lain-lain
dibakar belum ada lantai, terkesan gelap, genteng kurang
dibakar
dibakar
sudah dikumpulkan, tidak dibakar
Keterangan Pertanyaan
1 Persalinan ditolong oleh Tenaga Kesehatan
2 Ibu hamil
3 Pemeriksaan kehamilan
4 Jumlah balita
5 pemberian asi
6 penimbangan balita
7 wasting
8 stunting
9 air bersih
10 cuci tangan
11 jamban
12 jentik nyamuk
13 buah dan sayur
14 aktivitas fisik
15 merokok
16 olahraga
17 sampah
18 pemeriksaan kesehatan
19 imunisasi
20 posyandu lansia
21 penyuluhan kesehatan
22 tempat tujuan pelayanan kesehatan
23 aerasi
24 obat tanpa resep
25 kepatuhan obat
26 resep selain dokter
27 jamu
28 menggosok gigi
29 waktu gosok gigi
30 radang gusi
31 kunjungan ke dokter gigi