i

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat
harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna
menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap
landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.
Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan
saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting.
Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari
aspek etik maupun aspek hukum.
B. Rumusan Masalah
1. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
C. Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan
adalah untuk memberikan pemahaman dan pengetahuan tentang bagaimana model
dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi
keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir
profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam
proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan
antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena
berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.

1
 BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Model Dokumentasi Keperawatan
Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan
kesehatan
di Indonesia yaitu sebagai berikut :
1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri,
dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit
dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu
pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
2. POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed
tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh
perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas
dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat
disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
a. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

2
 1. Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian
ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul
selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
2. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang
pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio
kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini
berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan
masalah tersebut.
3. Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan
atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap –tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
 PIE (Problem –Intervensi –Evaluasi)
3. Progress Notes
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

3
 1. Pengkajian
2. Tindakan keperawatan mandiri
3. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial
dan lain lain.
b. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data
klinik klien tentang TTV, BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24
jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik,
catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan
harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif
dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan
mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di
Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama
data fisiologis.
c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan
untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi
pada klien.
4. CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu
untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja,
mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan
asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga
kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.
a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
 Lembar alur (flowsheet)

4
  Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan
untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
5. PIE (Problem intervention & Evaluation )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.
a. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi
tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses
keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di
kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya.
b. Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan
yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda
“E” (evaluasi) dan nomor masalah.
 Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).

5
6. Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
a. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –Action –Response
) dengan 3 kolum.
 Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
 Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
 Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.
b. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

6
 BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam
pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:
1. Model dokumentasi SOR (Source – Oriented Record),
2. Model dokumentasi POR (Problem –Oriented Record),
3. Model dokumentasi Progress Notes,
4. Model dokumentasi CBE (Charting By Exception),
5. Model dokumentasi PIE (Problems Intervention & Evaluation),
6. Model dokumentasi Focus.
B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model
dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan.

7
 DAFTAR PUSTAKA

 Sitorus, Ratna.(2006). Model PraktikKeperawatanProfesional di

RumahSakit.Jakarta : EGC
 Nursalam, 2008, Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan
Praktik, SalembaMedika, Jakarta.
 Aziz, Alimul. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.
2009.