Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..............................................................
/.......tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai
politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran PPDS FK UNS 2019.

....................., .................. 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

(…………………........……….. )

Anda mungkin juga menyukai