CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Tn.

B USIA 19 TAHUN
DENGAN VULNUS LASERATUM ET REGIO FASIALIS
DI IGD

DATA DATA OBJEKTIF ASESMEN PENATALAKSANAAN

SUBJEKTIF
TANGGAL: 18 MARET 2019
Pukul : 16.30 PemeriksaanFisik Diagnosa Pukul: 16.30 WIB
WIB  KeadaanUmum : Tn. B 19 tahun dengan Vulnus 1. Jelaskan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan
sedang Laseratum et Regio Fasialis dan tindakan yang akan dilakukan
Keluhan : Pasien  Kesadaran : 2. Lakukan pemantauan tanda-tanda vital
mengeluh nyeri Composmentis Masalah
3. Lakukan penilaian luka (letak luka, ukuran luka,
pada luka bagian  Hasil TTV : Pasien mengeluh nyeri pada
wajah akibat luka bagian wajah akibat kecelakaan kedalaman luka, kulit sekitar luka, nyeri pada
TD :130/70 mmHg
kecelakaan kerja kerja luka, ada atau tidak infeksi pada luka
R : 20x/i
N : 86/i 4. Lanjutkan pembersihan luka dengan
S : 36,60C Kebutuhan : menggunakan kassa dan cairan NaCL
Membersihkan dan menutup 5. Lanjutkan dengan melakukan penjahitan dalam
Wajah : Pasien terlihat luka yang kotor terbuka luka dengan benang catgut dan luar luka dengan
meringis kesakitan, benang silk
pada wajah terdapat Diagnosa Potensial : Tidak ada
6. Memberikan Povidone Iodine dan salep
luka kotor terbuka pada
bagian alis kiri Masalah Potensial : Infeksi Gentamicin pada luar luka di wajah.
7. Melakukan penutupan luka dengan kassa steril
Leher : Tidak ada Tindakan segera : Tidak ada dan diplester
pembengkakan pada 8. Memberikan injeksi anti tetanus serum 1 cc
kelenjar tiroid

21
Dada : Pernafasan
teratur tidak ada
wheezing
Abdomen :
Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : terdapat
luka gores pada kaki
sebelah kiri
9. Memberikan obat-obatan Kolaborasi dengan
dokter
10. Memberikan asuhan perawatan luka di rumah
yaitu dengan tidak membiarkan luka basah dalam
3 hari dan mengganti balutan luka setelah 5 hari
ke faskes terdekat
11. Melakukan pendokumentasian

Evaluasi:
1. Pasien mengerti tentang penjelasan yang telah
diberikan
2. Telah dilakukan pemantauan tanda-tanda vital
3. Telah dilakukan penilaian luka
4. Telah dilakukan pembersihan luka
5. Telah dilakukan penjahitan
6. Telah diberikan povidone iodine dan salep
Gentamicin pada luka
7. Telah dilakukan penutupan luka dengan kassa steril
dan diplester
8. Telah diberikan injeksi anti tetanus serum 1 cc
9. Telah diberikan obat-obatan kolaborasi dengan
dokter
10. Telah diberikan asuhan perawatan luka di rumah
11. Telah dilakukan pendokumentasian

22
23