SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Supiarti
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 54 tahun
Tempat Tgl Lahir : Situbondo, 12 Desember 1963
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 35121452122630005
Alamat Asal : Jalan Sultan Banyuwangi RT/RW 001/006 Desa Sumberwaru Kecamatan
Banyuputih

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sebagai ahli waris dari
almarhum suami saya atas nama Sumadi telah kehilangan SK pangkat Golongan IIb dan IIIa
pada hari Jumat, tanggal 14 Juli 2017, mengalami kehilangan di sekitar Rumah. Data-data
almarhum suami saya adalah sebagai berikut :
Nama : Sumadi
Nip lama/Nip baru :131 043 707 / 19620502 198201 1 009
Nomor Karpeg : C 0816153
Pangkat Gol : penata TK 1 III d
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 55 tahun
Tempat Tgl Lahir : Situbondo, 02 Juni 1962
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 3512140205620001
Alamat Asal : Jalan Raya Banyuwangi RT/RW 001/006 Desa Sumberwaru Kecamatan P
Banyuputih

Situbondo 31 Juli 2017

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala Dinas Pendidikan Situbondo

Dr. Fathor Rakhman M.Pd Supiarti