CV.

MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 2019

Nomor : ......./CV. BB/XII/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Pedestrian
TA. 2019
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan Pedestrian

Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Penataan Lapangan Kampung Ujung
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang

diberikan oleh PKK.
2. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
3. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. WAE DALIT INDAH
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan teratai Bilas, Kel Pau Kec. Langke Rembong

Labuan Bajo, 19 Nopember 20192019

Nomor : …………./CV.WDI/XI/2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
Perihal Permohonan Pemberian di –
Kesempatan Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan Samping
Rumah Bapak Stef Salut mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat
kekurangan material ready mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan
menyelesaikan pekerjaan selama 50 hari kalender.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Wae Dalit Indah

Petrus Danggut
Direktur
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. WAE DALIT INDAH
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan teratai Bilas, Kel Pau Kec. Langke Rembong

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......../CV. WDI/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Petrus Danggut
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan teratai Bilas, Kel Pau Kec. Langke Rembong

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Samping Rumah Bapak Stef Salut, maka dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang

diberikan oleh PKK.
2. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
3. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Wae Dalit Indah

Petrus Danggut
Direktur
 CV. MONANGAN JAYA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Dusun I-RT/RW 007/004-Ds. Gorontalo-Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MJ/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Rabat Beton di gang Mente
di Desa Batu Cermin mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat
kekurangan material ready mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan
menyelesaikan pekerjaan selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan
melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Monangan Jaya

GERARDUS DAUR
Direktur
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MONANGAN JAYA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Dusun I-RT/RW 007/004-Ds. Gorontalo-Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......../CV. WDI/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GERARDUS DAUR
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Rabat Beton di gang

Mente di Desa Batu Cermin, maka dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang

diberikan oleh PKK.
2. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
3. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Monangan Jaya

GERARDUS DAUR
Direktur
Labuan
 CV. DUTA KARYA ABADI
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Lingkungan V (Depan Bandara)-RT/RW 019/004-
Kel. Labuan Bajo-Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 2019

Nomor : ......../CV.DKA/XI/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Pembangunan Jalan
Lingkungan gg de Dapung Golo Koe Kel. Wae Kelambu. mengalami kendala
kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready mix sehingga
memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan selama 50
hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Duta Karya Abadi

(Yufenansius Marut)
Direktur Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. DUTA KARYA ABADI
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Lingkungan V (Depan Bandara)-RT/RW 019/004-
Kel. Labuan Bajo-Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......../CV. DKA/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yufenansius Marut
Jabatan : Direktur
Alamat : Lingkungan V (Depan Bandara)-RT/RW 019/004-
Kel. Labuan Bajo-Kec. Komodo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Pembangunan Jalan

Lingkungan gg de Dapung Golo Koe Kel. Wae Kelambu, maka dengan ini menyatakan hal-hal
sebagai berikut :

1. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang

diberikan oleh PKK.
2. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
3. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Duta Karya Abadi

(Yufenansius Marut)
Direktur Labuan Labuan
 CV. BENALINDO
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
JL. PELITA KEL.WATU-RUTENG

Labuan Bajo, 19 Nopember 2019

Nomor : …………./CV.B/XI/2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
Perihal Permohonan Pemberian di –
Kesempatan Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Pembangunan Jalan
Lingkungan gang Matahari di lancang kel. wae kelambu mengalami kendala
kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready mix sehingga
memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan selama 50
hari kalender.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Benalindo

Yoseph Benediktus Palma

Direktur
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. BENALINDO
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
JL. PELITA KEL.WATU-RUTENG

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......../CV.B/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yoseph Benediktus Palma
Jabatan : Direktur
Alamat : JL. PELITA KEL.WATU-RUTENG

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Pembangunan Jalan

Lingkungan gang Matahari di lancang kel. wae kelambu, maka dengan ini menyatakan hal-hal
sebagai berikut :

1. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang

diberikan oleh PKK.
2. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
3. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Benalindo

Yoseph Benediktus Palma

Direktur Labuan
 CV. Selfiano Karya
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
KaperDesa Golo Bilas-Kec. Komodo-Manggarai Barat

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. SK/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Jl.Lingkungan Gg.Abdi Cinta
Kasih Wae Mata mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat
kekurangan material ready mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan
menyelesaikan pekerjaan selama 50 hari kalender.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Selfiano Karya

(ANTONIUS TONGKOK)
Direktur
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. Selfiano Karya
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
KaperDesa Golo Bilas-Kec. Komodo-Manggarai Barat

SURAT PERNYATAAN
Nomor :......../CV. SK/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Antonius Tongkok
Jabatan : Direktur
Alamat : KaperDesa Golo Bilas-Kec. Komodo-Manggarai Barat

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Jl.Lingkungan Gg.Abdi

Cinta Kasih Wae Mata, maka dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang

diberikan oleh PKK.
2. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
3. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Selfiano Karya

(ANTONIUS TONGKOK)
Direktur
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

4. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang

diberikan oleh PKK.
5. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
6. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

7. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang

diberikan oleh PKK.
8. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
9. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

10. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
11. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
12. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

13. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
14. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
15. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

16. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
17. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
18. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

19. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
20. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
21. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

22. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
23. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
24. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

25. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
26. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
27. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

28. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
29. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
30. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

31. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
32. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
33. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

34. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
35. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
36. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

37. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
38. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
39. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

40. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
41. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
42. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

43. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
44. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
45. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

46. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
47. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
48. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

49. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
50. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
51. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

52. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
53. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
54. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

55. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
56. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
57. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

58. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
59. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
60. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

61. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
62. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
63. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

64. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
65. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
66. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

67. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
68. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
69. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

70. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
71. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
72. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

73. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
74. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
75. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

76. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
77. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
78. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

79. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
80. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
81. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

Labuan Bajo, 18 Nopember 20192019

Nomor : ......../CV. MT/XI/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kesempatan

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan

Lingkungan Tahun Anggaran 2019, paket pekerjaan Peningkatan Jalan
Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu
mengalami kendala kendala teknis dimana terdapat kekurangan material ready
mix sehingga memerlukan penambahan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama 50 hari kalender dan kemungkinan akan melewati tahun anggaran.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Labuan

Tembusan Yth:
1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Manggarai Barat.
2. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip
 CV. MULTI TALENTA
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR
Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo, Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
......../CV. MT/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustinus Terang
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pantai Pede, Desa Gorontalo

Sehubungan dengan pemberian kesempatan menyelesaikan pekerjaan Peningkatan Jalan

Lingkungan Gang Mangga ddi Sernaru RT.006/RW.003 Kelurahan Wae Kelambu, maka dengan
ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

82. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam masa waktu pemberian kesempatan 50 HK yang
diberikan oleh PKK.
83. Bersedia membayar denda sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 per hari dari sisa
pekerjaan yang belum selesai.
84. Apabila setelah pemberian kesempatan selama 50 HK, pekerjaan belum tuntas maka akan
dilakukan pemutusan hubungan kerja dan dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan penuh
tanggungjawab.

Labuan Bajo, 20 Nopember 2019

Penyedia Jasa Konstruksi

CV. Multi Talenta

Yustinus Terang
Direktur
Labuan
Tembusan Yth:
1. Tim Teknis Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
2. Konsultan Pengawas
3. Arsip

Lampiran :
1. Foto (Tanggal foto sebelum tanggal surat permohonan)
2. Gambar Perencanaan awal yang berubah
3. Gambar Rencana Perubahan
4. Back up data rencana volume item yang berubah
5. Usulan Daftar Kuantitas dan Harga
6. Data Pendukung Teknis Perubahan
 CV. PUTRI TUNGGAL
Lingkungan I - Labuan Bajo –Kecamatan Komodo Kabupaten Manggarai Barat
KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN
PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN

PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN LINGKUNGAN
GANG CA NAI

TAHUN ANGGARAN 2019