中铁十四局集团厄瓜多尔有限公司

CRCC 14TH BUREAU GROUP ECUADOR CO.,LTD.

ENTREGA DE DESECHOS PELIGROSOS

NOMBRE DE LA EMPRESA: CRCC 14TH BUREAU GROUP CO. LTD

NOMBRE DEL RESPONSABLE:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO: 0723057968
NOMBRE DEL CONDUCTOR:
TIPO DE LICENCIA:
No. DE PLACA:
VEHÍCULO: MARCA:……………………………………
LUGAR DE SALIDA: LUGAR DE DESTINO:

NOMBRE DEL DESTINATARIO:

DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
NOMBRE DEL PRODUCTO LUGAR Y FECHA

CANTIDAD: TIPO DE ENTREGA PESO (kg):

NOMBRE Y FIRMA DEL EXPEDIDOR NOMBRE Y FIRMA DEL RECEPTOR

CROQUIS DEL SITIO DONDE SE ENTREGAN LOS DESECHOS

 CADENA DE CUSTODIA

1. ESTABLECIMIENTO GENERADOR DE RESIDUOS 2. TRANSPORTE DE RESIDUOS Licencia Ambiental No.

RAZÓN SOCIAL DEL Generador Empresa Transportista

Dirección

RUC: Nombre del Conductor

Dirección Teléfono

Provincia Celular

Técnico Responsable Tipo de Vehículo Placa

Teléfonos Dirección de Embarque Fecha de Embarque

3. DETALLE DE LOS DESECHOS

Peso y/o Unidad (kg y/o Codigo del desecho MAE

No. Tipo de Residuos Volumen Gal)

27 SACOS DE TIERRA CONTAMINADA 800 kg Kg.

4. TRATAMIENTO Y DISPOSICION FINAL DE DESECHOS

Planta de Tratamiento Dirección

Responsable de la Recepción Cargo

No. Licencia Ambiental FECHA DE RECEPCIÓN:

Tipo de Tratamiento Incineración Biorremediación Trituración Disposición Final Otros