Permisos de Trabajo

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PERMISO DE TRABAJO 04 / Septiembre/ 2014
PARA VOLADURAS Elaboró: Aprobó:

SSO GERENTE DE OPERACIONES
Permiso No. Fecha (válido por 12 h) Hora Inicio
Localidad: Equipo: Area: No. de trabajadores
Descripción del trabajo
Riesgos Presentes en el Trabajo
1 Explosión 11 Caída de objetos desprendidos 21 Exposición a temperaturas extremas

2 Incendios 12 Pisadas sobre objetos 22 Exposición a radiaciones
3 Contactos Térmicos 13 Choques contra objetos inmóviles 23 Causados por seres vivos
4 Contactos Eléctricos 14 Choques y contactos contra 24 Accidentes de tráfico
5 Contactos con sustancias elementos móviles de la máquina 25 Agentes químicos
cáusticas o corrosivas 15 Golpes por objetos o herramientas 26 Agentes físicos
6 Inhalación contacto cutáneo 16 Atropellos, golpes o choque, contra 27 Agentes biológicos
o ingestión de sustancias nocivas o con vehículos 28 Otros (Especifique)
7 Caídas de personas a distinto nivel 17 Proyección de fragmentos o partículas
8 Caídas de personas al mismo nivel 18 Atrapamiento por o entre objetos
9 Caídas de objetos por desplome 19 Atrapamiento por vuelco de máquinas
10 Caídas de objetos en manipulación 20 Sobreesfuerzos
Condiciones para realizar el trabajo

SI NO
ART REALIZADO? REALIÓ LA EVALUACIÓN MÉDICA PREVIO INICIO
AMBULANCIA COORDINADA? DE LA TAREA
SI NO
PLAN DE VOLADURA LISTO ? SE REALIZÓ LA INSPECCIÓN PREVIA DEL AREA?
AUTORIZACION DE RETIRO DE MATERIAL REQUERIDO? NO LLEVA NINGUN EQUIPO CELULAR, CAMARA,
ESTA ENTRE LUNES Y VIERNES? RADIO U OTRO EQUIPO A PILAS O DE COMUNICACIÓN?
CONDICIONES ATMOSFERICAS ADECUADAS? DESCARGO YA LA ELECTRICIDAD ESTÁTICA ANTES
DEL INICIO DEL TRABAJO?
Datos requeridos
Tipo de Explosivo Número de Disparo Método de Iniciación Lugar
Equipo de seguridad y EPP Requerido
Calzado dieléctrico Protección auditiva Careta protección facial

Anteojos de seguridad Calzado de seguridad Línea de vida
Ropa de protección Casco Extintor
Arnés de cuerpo Mascarilla ( respirador) Otros (Especifique)
Guantes industriales Kit de primeros auxilios
Equipo a emplearse
Explosivo Mecha deflagrante Maquinaria pesada

Pinza de Minador Blaster y fulminante electrico Vehiculo de transporte de explosivo
Punzon de Bronce Fulminante No electrico Otros (Especifique)
Taco de madera o plastico Compresor de aire compromido
Cordon detonante Barreno
Firmas de responsabilidad
Nombre Firma Fecha
Explosivista Responsable del Trabajo
Administrador del Polvorín
Seguridad y Salud Ocup ( Auditor de permiso)
Autoriza: Gerente de Operaciónes
SOLO SE AUTORIZAN VOLADURAS DE LUNES A VIERNES, NO SE AUTORIZAN LOS FINES DE SEMANA O CUANDO NO ESTE EL GERENTE DE CAMPO
Observaciones
Cierre o Cancelación del Permiso
Trabajo Terminado SI NO Solicitante Sup. de Área

Versión: 1 Vigente desde Página 1 de 1
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS
CONFINADOS Elaboró: Revisó: Aprobó:
SSO
Localidad No. de trabajadores

Ha sido lavado el espacio? Ha sido asegurado lo eléctrico / Candados?

Ha sido purgado el espacio? Está funcionando la ventilación adecuadamente?
Ha sido drenado el espacio? Se dispone de iluminación adecuada?
Ha sido el espacio aislado del proceso?
Prueba de Atmósfera
Prueba de Oxígeno ( % ) Sulfuro de Hidrógeno ( PPM ) Prueba Explosiva ( % LEL ) Dióxido de Carbono ( PPM)
Chaleco salvavidas Protección auditiva Careta protección facial

Anteojos de seguridad Zapatos de seguridad Línea de vida
Ropa de protección Casco Arnés
Arnés de cuerpo Mascarilla ( respirador) Extintores
Guantes industriales Kit de primeros auxilios Otros (Especifique)
Nombre Firma Fecha
Responsable del Trabajo
Ejecutante del Trabajo
Seguridad Industrial
Autoriza: Gte Operaciones o Responsble
Observaciones
Trabajo Terminado SI NO Solicitante Sup. Producc.

PERMISO DE TRABAJO DE ENSAYOS 22 marzo 2014
NO DESTRUCTIVOS Elaboró: Aprobó:

SSO Gerente de Operaciones
Localidad Radiación no ionizante Radiación ionizante
Tipo de radioisótopo __________________________ No. de trabajadores

Alfa (&)
Actividad __________________________________________________________ Beta (B)
Beta (B+)
Gamma (Y)
Rayo X (X)

2 Incendios 12 Pisadas sobre objetos 22 Exposición a radiacion directa
3 Contactos Térmicos 13 Choques contra objetos inmóviles 23 Exposicion a radiación indirecta
4 Contactos Eléctricos 14 Choques y contactos contra 24 Exposicion a radiacion no ionizante
9 Pérdida de la fuente radioactiva 19 Atrapamiento por vuelco de máquinas
10 Derrame de liquidos radiactivos 20 Sobreesfuerzos
El personal cuenta con su dosimetro ? Ha sido asegurada o blindada la fuente radioactiva?

Ha sido entrenado el personal que va a intervenir? Existen proteccion colectiva de advertencia (logotipos) ?
Ha sido informado el personal de otras áreas ? Se dispone de iluminación adecuada?
Ha sido el espacio aislado del proceso? Se dispone de tambores para los desechos radiactivos?
Se cuenta con permiso del CEEA actualizado ? Se cuenta con un plan de emergencia y contingencia?
El personal cuenta con su licencia al día? Se tiene un procedimiento de destino final de los desechos generados?
Numero de licencia_________________________
Dosis límite recomendadas en vigencia: Personal Ocupacionalmente Expuesto (P.O.E)
Unidad de dosis equivalente Diaria Semanal Mensual ( 4 semanas/mes)

mili Sievert (mSv) (8h/d) (5 días/semana) Trimestral ( 3 meses)
Efecto de la radiación en el 0.200 mSv 1 mSv 12.5 mSv
cuerpo (mrem) 20 mrem 100 mrem 1250 mrem
Area Controlada Dosis máxima en área de seguridad: 2 mrem/ Hora
Dosimetro personal Protección auditiva Contenedor de emergencia

Ropa de protección Casco Extinguidores
Arnés de cuerpo Mascarilla ( respirador) Chaleco reflectivo
Equipo medidor Geiger Alarma auditiva
Colimador Pinza de emergencia
Nombre Firma Fecha
Supervisor responsable del trabajo
Ejecutor del Trabajo
Autoriza: Gte de Operaciones
Observaciones
Trabajo Terminado SI NO Solicitante Seguridad Industrial

15/03/2014
PERMISO DE TRABAJO EN FRIO
Elaboró: Aprobó:

4 Contactos Eléctricos 14 Choques y contactos contra 24 Accidentes de trafico
5 Contactos con sustancias elementos móviles de la maquina 25 Agentes químicos
17 Proyección de fragmentos o partículas

7 Caídas de personas a distinto nivel

9 Caídas de objetos por desplome 19 Atrapamiento por vuelco de maquinas
Despresurizado? Se realizó inducción de seguridad?

Aislado y Cegado? Aseguramiento de condiciones mecánicas del equipo?
Lavado, Drenado y Venteado? Cumple con procedimientos operativos?
Habilitado Sistema Contra Incendios en el Área? Existe suficiente ventilación?
Existe la autorización del cambio requerido? Se realizó inspección previa del sitio del trabajo?
Aseguramiento eléctrico con candado y tarjeta? Conoce su supervisor el trabajo que realiza?
Traje Tibek Protección auditiva Careta protección facial

Ropa de protección Casco Extintores
Equipo o Maquinaria a emplearse
Herramientas manuales Equipo mecánico Otros ( Especifique)

Equipo eléctrico Maquinaría pesada
Equipo electrónico Carro Grua
Grua
Nombre Firma Fecha
Autoriza: Responsable de Operaciones
Observaciones

20 marzo 2014
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
Elaboró: Aprobó:
Localidad: Equipo: Area: No. de trabajadores

Despresurizado? Se realizó inducción de seguridad?

Aislado y Cegado? Aseguramiento de condiciones mecánicas del equipo?
Lavado, Drenado y Venteado? Cumple con procedimientos operativos?
Habilitado Sistema Contra Incendios en el Área? Existe suficiente ventilación?
Existe la autorización del cambio requerido? Se realizó inspección previa del sitio del trabajo?
Aseguramiento eléctrico con candado y tarjeta? Conoce su supervisor el trabajo que realiza?
Para Trabajos sobr tuberia operativa Pres. Temp. Cédula
Condiciones Operativas
Prueba de Seguridad
Hora de la Medición Explosividad ( % LEL) H2S (PPM) Operador del equipo
Traje Tibek Protección auditiva Careta protección facial

Herramientas manuales Equipo electrónico Maquinaria pesada

Equipo eléctrico Equipo mecánico Otros (Especifique)
Suelda Eléctrica Equipo de Oxi corte
Moladoras Taladros
Nombre Firma Fecha
Supervisor Responsable del Trabajo
Ejecutor del trabajo
Observaciones

PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO

20 Marzo 2014
Elaboró: Aprobó:
Permiso No. Fecha (válido por 12 hrs) Hora de Inicio
Breve descripción del trabajo
Breve descripción del equipo o del cable (incluye N° Tag):
Riesgos Presentes en el Trabajo a realizarce

Condiciones generales NIVELES DE VOLTAJE / CHECK LIST / PROCEDIMIENTOS
1 El área se encuentra determinada y marcada? Escoja los niveles de voltaje con los que va a trabajar
2 Se necesita otros tipos de permiso de trabajo ? 110 1.- CHECK LIST revisado por Supervisor responsable trabajo
6VDC
3 Se requiere topografía? 220 2.- CHECK LIST revisado por el Supervisor eléctrico
4 Necesita los planos electricos? 12VDC 460
5 Se realizó charla de seguridad? 2400
24VDC ¿REQUIERE PROCEDIMIENTO? SI NO
6 Se realizo la detección de líneas y 4160 ELABORAR
cables energizadas ? 48VDC 13800 CHECK LIST
7 El equipo / línea ha sido desconectado 34500 Revisado por:
8 Después de la desconexión, el equipo/ linea
ha sido descargado a tierra ?
Equipo de seguridad y EPP Requerido CANDADOS Y TARJETAS PRUEBA DE SEGURIDAD

1 ¿Tienen fecha todas las tarjetas de bloqueo?
Guantes de alto voltaje Kit de primeros auxilios 2 ¿Tienen todas las tarjetas de bloqueo nombre de la persona autorizada?
Ropa de protección Careta protección facial 3 ¿Tienen TODOS los equipos a desconectar tarjetas ?
Arnés de cuerpo Línea de vida 4 ¿Tienen TODOS los equipos a desconectar candados?
Anteojos de seguridad Extintores 5 ¿Las llaves de los candados únicamente tiene el ejecutor?
Protección auditiva Ligaduras a tierra
Hora de la Medición Explosividad H2S Nombre del
Zapatos de seguridad (dieléctricos) Multímetros @1000 VAC % LEL (PPM) Operador del equipo
Casco dieléctrico Amperímetros @ 1000 AC
Pértiga Otros (Especifique)
Se probó el equipo de seguridad
(guantes, pértigas, equipo de medición)
Nombre Firma Fecha
Supervisor Responsable del Trabajo
Observaciones
Trabajo Terminado SI NO Solicitante Supervisor del área

Versión: 1 Vigente desde Página 1 de 1
PERMISO DE TRABAJO PARA EL ÁREA Marzo/22/2014
CIVIL Y ZANJAS Elaboró: Aprobó:

SSO

4 Contactos Eléctricos 14 Choques y contactos contra 24 Accidentes de trafico
5 Contactos con sustancias elementos móviles de la maquina 25 Agentes químicos
9 Caídas de objetos por desplome 19 Atrapamiento por vuelco de maquinas
Condiciones generales Zanjas
1 Se requiere permiso de ingreso a espacios confinados? 8 La zona de acopio de material

2 La persona guía y sus herramientas están disponibles extraido es segura
1 Área se encuentra determinada y marcada 3 El trabajo requiere Supervisión permanente 9 Hay escaleras cada 6 mts
2 Se necesita permiso de trabajo en caliente 4 Se requiere entablonado / apuntalado ancladas en la parte superior
3 Se requiere topografía 5 Están los otros sectores involucrados, notificados 10 Explosivos: Está disponible el
4 Necesita los planos de construccion 6 Se dispone del permiso de espacio confinado Procedimiento y/o Instructivo
5 Se realizó charla de seguridad 7 Las cañerías e instalaciones subterráneas y aéreas 11 Explosivos: Están notificados
6 Se realizo la detección de líneas y están identificadas y señalizadas identificadas los otros sectores.
cables energizadas OBSERVACION.: Se considera espacio confinado a una zanja cuya profundidad supera los 1.2 metros
7 Se realizarán cortes o taludes
8 Se realizaran movimientos Señalización a utilizar para demarcar el área
de tierras, excavaciones con 1. Cadena 4. Corte de calle
maquinaria pesada 2. Cinta ( trabajo finalizado en el día) 5. Malla reflectiva
3. Vallado rígido ( superado el 1.30 de profundidad) 6. Iluminación
Paletas de PARE - SIGA Protección auditiva Careta protección facial

Arnés de cuerpo Mascarilla ( respirador) Otros (Especifique) ________________________
Herramientas manuales Equipo mecánico Otros (Especifique)

Equipo eléctrico Maquinaria pesada
Equipo electrónico
Nombre Firma Fecha
Ejecutor del Trabajo:
Autorizante: Gte de Operaciones o responsable
Observaciones

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PERMISO DE TRABAJO 04 / Septiembre/ 2014

PARA VOLADURAS Elaboró: Aprobó:

Permiso No. Fecha (válido por 12 h) Hora Inicio

Localidad: Equipo: Area: No. de trabajadores

Descripción del trabajo

Riesgos Presentes en el Trabajo

1 Explosión 11 Caída de objetos desprendidos 21 Exposición a temperaturas extremas

Condiciones para realizar el trabajo

Tipo de Explosivo Número de Disparo Método de Iniciación Lugar

Equipo de seguridad y EPP Requerido

Calzado dieléctrico Protección auditiva Careta protección facial

Explosivo Mecha deflagrante Maquinaria pesada

Explosivista Responsable del Trabajo

Administrador del Polvorín

Seguridad y Salud Ocup ( Auditor de permiso)

Autoriza: Gerente de Operaciónes

Cierre o Cancelación del Permiso

Trabajo Terminado SI NO Solicitante Sup. de Área

Permiso No. Fecha (válido por 12 h) Hora Inicio

Localidad No. de trabajadores

Descripción del trabajo

Riesgos Presentes en el Trabajo

1 Explosión 11 Caída de objetos desprendidos 21 Exposición a temperaturas extremas

Condiciones para realizar el trabajo

Ha sido lavado el espacio? Ha sido asegurado lo eléctrico / Candados?

Equipo de seguridad y EPP Requerido

Chaleco salvavidas Protección auditiva Careta protección facial

Responsable del Trabajo

Ejecutante del Trabajo

Autoriza: Gte Operaciones o Responsble

Cierre o Cancelación del Permiso

Trabajo Terminado SI NO Solicitante Sup. Producc.

NO DESTRUCTIVOS Elaboró: Aprobó:

Permiso No. Fecha (válido por 12 h) Hora Inicio

Localidad Radiación no ionizante Radiación ionizante

Tipo de radioisótopo __________________________ No. de trabajadores

Riesgos Presentes en el Trabajo

1 Explosión 11 Caída de objetos desprendidos 21 Exposición a temperaturas extremas

Condiciones para realizar el trabajo

El personal cuenta con su dosimetro ? Ha sido asegurada o blindada la fuente radioactiva?

Dosis límite recomendadas en vigencia: Personal Ocupacionalmente Expuesto (P.O.E)

Unidad de dosis equivalente Diaria Semanal Mensual ( 4 semanas/mes)

Equipo de seguridad y EPP Requerido

Dosimetro personal Protección auditiva Contenedor de emergencia

Supervisor responsable del trabajo

Ejecutor del Trabajo

Autoriza: Gte de Operaciones

Cierre o Cancelación del Permiso

Trabajo Terminado SI NO Solicitante Seguridad Industrial

Permiso No. Fecha (válido por 12 h) Hora Inicio

Localidad No. de trabajadores

Descripción del trabajo

Riesgos Presentes en el Trabajo

1 Explosión 11 Caída de objetos desprendidos 21 Exposición a temperaturas extremas

17 Proyección de fragmentos o partículas

8 Caídas de personas al mismo nivel 18 Atrapamiento por o entre objetos

Condiciones para realizar el trabajo

Despresurizado? Se realizó inducción de seguridad?

Equipo de seguridad y EPP Requerido

Traje Tibek Protección auditiva Careta protección facial

Equipo o Maquinaria a emplearse

Herramientas manuales Equipo mecánico Otros ( Especifique)