Peningkatan Keselamatan Pasien di Unit Endoscopy : Penggunaan

Remote Video Auditing untuk Meningkatkan Kepatuhan Time-out

Raphael K, et al.

Latar belakang dan Tujuan : Pasien, verifikasi prosedur, atau proses time-out (TOP),
merupakan salah satu komponen yang vital dari keselamatan pasien. Hal ini sudah lama menjadi
fokus intervensi di bidang komunitas bedah dan kini tergabung dalam guidelines American
Society for Gastrointestinal Endoscopy untuk keselamatan pasien pada unit endoskopi GI.
Literatur TOP pada unit endoskopi masih sangat terbatas, tetapi tetap menjadi area yang perlu
dikembangkan dalam praktik klinis endoskopi. Tujuan dari studi ini adalah untuk
mengidentifikasi hambatan dan meningkatkan kepatuhan TOP pada unit endoskopi
menggunakan remote video auditing (RVA).

Metode : Metode yang digunakan pada studi ini berbasis single-center, prospektif, pilot
initiative dengan lokasi di unit endoskopi rumah sakit akademik tertier. Kamera video dengan
offsite monitoring dipasang di setiap ruangan prosedur endoskopi di bulan November 2016.
Baseline dari kepatuhan TOP (TOP compliance rates) diaudit dengan RVA setiap 2 bulan. Tim
mutu multidisiplin akan menilai data yang dikumpulkan, mengindentifikasi hambatan dari TOP,
dan implementasi dimulai bulan Januari 2017. TOP compliance rates dimonitor lewat RVA, dan
dikumpulkan hingga bulan Oktober 2018. TOP compliance rates pre dan post tindakan
kemudian dibandingkan.

Hasil : Dari periode pengamatan baseline, 692 prosedur telah diaudit dan TOP compliance telah
didokumentasikan. Baseline TOP compliance rates adalah 69,6%. Hambatan yang diidentifikasi
dapat menghambat TOP compliance adalah kurangnya anggota tim untuk memimpin TOP,
dokumentasi TOP yang tidak berkesinambungan, bagian-bagian checklist safety yang tidak
relevan dan tidak dapat diaplikasikan ke dalam prosedur endoskopi, dan kurangnya budaya untuk
mengutamakan keselamatan pasien. Komponen yang diimplementasikan untuk mengurangi
hambatan dari TOP tersebut adalah menambah TOP leader, indikasi visual untuk memulai TOP,
pembentukan checklist endoscopy-specific safety, dan notifikasi formal/edukasi terhadap setiap
setiap tim endoskopi. Post intervensi dari TOP compliance rates kemudian diaudit mulai bulan
Januari 2017 hingga bulan Oktober 2018, termasuk di dalamnya ada 12.008 prosedur. Rerata
TOP compliance rates secara signifikan meningkat dibandingkan dengan baseline (95,3% vs
69.6%; confidence interval, 22,4-29,3; P< .0001). Selain itu, perkembangan dari TOP tersebut
dipertahankan sampai periode observasi postintervensi selesai.

Kesimpulan : TOP compliance rates secara signifikan meningkat dengan menggunakan RVA
dan implementasi dari 4 item tambahan dalam setting unit endoskopi. Studi lebih lanjut
diperlukan untuk mengevaluasi reproduksibilitas dari metode ini di setting unit endoskopi
lainnya.

Keselamatan pasien pada saat prosedur medis telah lama menjadi area pertimbangan utama
dalam ruang lingkup kesehatan modern. Beberapa studi menemukan bahwa banyak efek samping
akibat prosedur yang dapat dicegah. Oleh karena itu, meningkatkan keselamatan pasien telah
menjadi fokus intervensi di seluruh dunia, terutama di komunitas bedah. Bukti ample
menunjukan bahwa perkembangan alat seperti World Health Organization Surgical Safety
Checklist, dimana berperan dalam standarisasi sign-in pasien dan prosedur dan proses verifikasi,
atau proses time-out (TOP), menurunkan efek samping pembedahan dan memperbaiki outcome
serta angka mortalitas pasien. Sehingga dapat disimpulkan jika TOP merupakan komponen
penting dalam keselamatan pasien.
Unit endoskopi GI sudah lama memiliki standar yang sama seperti setting ruang operasi
sejak tahun 2009, ketika Centre for Medicare & Medicaid Service Conditions for Coverage
mengeleminasi perbedaan antara ruang prosedur steril dan non steril. Akan tetapi, kurangnya
dokumentasi dalam metode pembedahan untuk meningkatkan keselamatan pasien, seperti
Surgical Safety Checklist, yang berguna dalam meningkatkan keselamatan pasien di dalam unit
endoskopi. Di tahun 2014, American Society for Gastrointestinal Endoscopy mempublikasikan
guideline mengenai keselamatan pasien di unit endoskopi dengan tujuan untuk menyediakan
strategi endoskopi untuk meningkatkan keselamatan pasien. Salah satu rekomendasi dari
guideline tersebut adalah sebelum memulai prosedur endoskopi, pasien, staf, dan operator perlu
memverifikasi pasien yang akan ditindak dan prosedur yang akan dilakukan. Selain rekomendasi
tersebut, terdapat limitasi literatur endoskopi mengenai metode yang paling optimal untuk
melakukan, melaksanakan dan memenuhi TOP.
Studi ini bertujuan untuk mengevaluasi TOP di institusi endoskopi dengan cara
identifikasi dan mengenali hambatan TOP compliance, dengan tujuan untuk mengembangkan
proses standarisasi dengan compliance yang tinggi. Hipotesis dari studi ini adalah dengan
dilakukan remote video auditing (RVA) dapat menjadi alat yang efektif untuk mengevaluasi dan
meningkatkan TOP. RVA telah lama menunjukkan keselamatan di bidang industri komersial,
seperti pengemasan daging dan makanan cepat saji, dan sudah teruji di ruang operasi.

METODE
Sampel
Studi ini menggunakan desain penelitian single-center, prospektif, studi pilot di unit endoskopi
rumah sakit tersier. Observasi real-time dari TOP pada setiap kasus di lima ruang endoskopi
dilakukan di hari biasa pada jam 7.30 a.m hingga 6.00 p.m, dan data dikumpulkan sejak bulan
November 2016 hingga Oktober 2018. Kasus yang diamati adalah pasien-pasien gastroenterologi
yang rawat jalan dan rawat inap baik elektif maupun emergensi. Semua prosedur di institusi
tersebut dilakukan dengan pembiusan yang dikerjakan oleh dokter anestesi atau perawat anestesi.
Studi ini disetujui sebagai studi yang bertujuan untuk mengembangkan kualitas di rumah
sakit tersebut, dengan subjek dari studi adalah seluruh staf endoskopi seperti spesialis
gastroenterologi, spesialis anestesi, perawat anestesi, perawat endoskopi, dan teknisi endoskopi.
Tidak ada informasi pasien yang dikumpulkan dalam studi ini.

Design study
Kamera video dengan lensa wide-angle dipasang di setiap ruang endoskopi di bulan November
2016. Muted video stream dengan resolusi rendah untuk mencegah identifikasi setiap personil
dipasang di ruangan disertai dengan perekam suara yang ditransmisikan melalui encrypted
virtual private network untuk diaudit oleh offsite auditor. Offsite auditor sudah dilatih untuk
mengenali waktu dari TOP; akan tetapi auditor tidak diberikan informasi mengenai detail dari
studi tersebut dan informasi mengenai personil di unit endoskopi. Ketika audit sudah selesai
dilakukan, video tidak dapat diakses kembali oleh para auditor dan dihapus dari jaringan video
recorder setelah 24 jam. Data dari audit kemudian digabungkan oleh spesialis RVA dan
diberikan kepada tim pengembangan mutu.
Setelah dilakukan pemasangan kamera, baseline TOP compliance rates kemudian akan
dinilai setiap periode 2 bulan. Kemudian multidisciplinary quality improvement team seperti
gastroenterologis, anestesiologis, unit kepala perawat endoskopi, dan beberapa staf endoskopi
akan menilai data bersama dengan spesialis RVA. Hambatan dari compliance terhadap TOP juga
diidentifikasi. Kemudian, item sebagai respon dari hambatan juga dikembangkan dan
diimplementasikan di unit endoskopi pada tahun 2017. TOP compliance rates kemudian kembali
dikumpulkan dan diukur mulai Januari 2017 hingga Oktober 2018.

Analisis Data
Variabel kategorik dilaporkan sebagai data numerik dan persentase. Analisis univariat dianalisa
dengan menggunakan kovariat kategorik dengan tes X2. Seluruh data disimpan di Health
Insurance Portability and Accountability Act-compliant database didalam institusi firewall.
Signifikansi didefinisikan dengan P< .05.

HASIL
Baseline period
Selama periode pengamatan baseline selama 2 bulan, terdapat 692 prosedur diaudit. Rerata
compliance TOP rate adalah 69,6% selama periode 2 bulan ini.

Hambatan dalam TOP compliance

Tim multidisiplin peningkatan mutu mengidentifikasi adanya 4 hambatan yang menyebabkan
compliance yang tinggi terhadap TOP.
a. Kurangnya rasa kepemimpinan. Tidak ada satu orang pun yang berperan untuk memulai
dan bertanggung jawab atas TOP. Selama pemantauan dari periode baseline, endoskopis,
perawat anestesi/anestesiologis, atau perawat endoskopi sehingga hal ini dapat
menyebabkan kebingungan dan terkadang menyebabkan beberapa proses menjadi
terlewati.
 b. Dokumentasi TOP yang tidak konsisten. Tidak ada penanda yang spesifik kapan perlu
memulai dan mengakhiri TOP. Verifikasi pasien dan prosedur sering bersamaan dengan
mulainya prosedur atau saat administrasi medikasi anestesi.
c. Item checklist yang tidak relevan. Ketika TOP dimulai oleh pemberi anestesi, checklist
yang digunakan berasal dari World Health Organization Surgical Safety. Item dari
checklist tersebut termasuk dengan konfirmasi dari lokasi operasi, konfirmasi lokasi steril,
dan kuantitas persiapan jumlah hilangnya darah, dimana hal ini tidak secara rutin relevan
dalam prosedur endoskopi dan menyebabkan kebimbangan antara anggota tim.
d. Kurangnya budaya mengutamakan keselamatan pasien.Terdapat kurangnya fokus
tersendiri dalam mengutamakan keselamatan pasien diantara anggota dari tim endoskopi.
Selain itu, diakibatkan juga karena tidak adanya edukasi formal untuk anggota staf
endoskopi mengenai metode untuk meningkatkan keselamatan pasien.

Penerapan Tindakan
Setelah ditentukan hambatan pada pemenuhan Time Out Process (TOP), tim multidisiplin
menetapkan empat hal yang berpengaruh dalam menghadapi hambatan yang ada. Empat hal
tersebut diimplementasikan secara nyata sejak bulan Januari 2017 pada unit endoskopi.
a. Penentuan Ketua Utama
Penentuan ketua utama penting dalam pemberian tanggung jawab keputusan. Tim anestesi
dalam ruangan, dapat berupa dokter spesialis anestesi atau perawat anestesi disarankan
untuk menjadi ketua utama melakukan TOP. Hal ini disarankan karena tim anestesi pada
institusi kami telah ditunjuk untuk melakukan TOP pada ruang operasi, sehingga mereka
merupakan orang yang paling familiar dalam proses TOP. Pemberian anestesi dalam
prosedur endoskopi juga tidak termasuk proses yang kompleks.
b. Penilaian TOP secara visual
Tujuan kami adalah membuat prosedur TOP menjadi langkah dalam prosedur endoskopi.
Dalam mewujudkan hal ini kami membuatkan kartu kuning untuk dipegang oleh tim
anestesi selama prosedur TOP. Kartu kuning ini merupakan indikator visual terhadap tim
endoskopi dan tim auditor bahwa prosedur TOP telah dilakukan dan tidak ada prosedur
lain yang boleh dilakukan selama proses tersebut.
 c. Pembentukan ceklis spesifik prosedur endoskopi
Institusi kami menggunakan ceklis operasi WHO sejak tahun 2013 dan dimodifikasi untuk
prosedur endoskopi. Ceklis ini dibuat hanya untuk dilengkapi selama 30 detik dan hanya
berkaitan dengan prosedur endoskopi. Setiap pertanyaan telah dicantumkan dengan
jawaban yang perlu dilengkapi (contoh, periksa gelang pasien untuk menentukan nama dan
tanggal lahir pasien). Sebagai tambahan, ceklis dibuat dengan terbagi menjadi inisiator
(pemberi pertanyaan) dan respon (penjawab). Ceklis dicetak dibelakang kartu kuning dan
diletakkan pada troli anestesi dalam unit endoskopi untuk mempermudah pengambilan.
d. Peningkatan dalam budaya patient safety
Setelah periode baseline ditentukan, sebuah memo diberikan kepada dokter spesialis
gastroenterologi dan anestesi, perawar anestesi dan staf endoskopi bahwa dilakukan
pemasangan remote video auditing (RVA) pada ruangan endoskopi. Perawat utama
mengadakan sesi edukasi mengenai prosedur TOP kepada staf endoskopi. Kompetensi
perawat dalam melakukan prosedur TOP di evaluasi dengan nursing competency
assessment dan observasi langsung dan catatan perawat.

Kepatuhan pelaksanaan TOP post-intervensi

Kepatuhan pelaksanaan TOP post-intervensi diukur dengan RVA dari Januari 2017 hingga
Oktober 2018. Sebanyak 12008 prosedur diaudit untuk menentukan kepatuhan pelaksaan TOP
selama peridoe tersebut. Rata-rata kepatuhan TOP adalah sebesar 95.3%, yang meningkat secara
signifikan dari nilai dasar (69.6% vs 95.3%; CI 95%, 22.4-29.3; p<0.0001). Peningkatan
berkelanjutan juga terlihat setelah diberikan penerapan keempat hal tersebut. Seluruh kepatuhan
bulanan jatuh pada 3 standar deviasi pada nilai rerata kepatuhan TOP yang mengindikasikan
adanya konsistensi dan tidak ada variabel lain yang perlu diteliti lebih lanjut.

Diskusi
Mempertahankan patient safety atau keselamatan pasien merupakan hal penting dalam prosedur
medis, termasuk endoskopi GI. Sayangnya, evaluasi dan metode untuk meningkatkan
keselamatan pasien di unit endoskopi baru meningkat pada akhir-akhir ini. Kepatuhan TOP
secara signifikan telah memperlihatkan pencegahan siginifikan kejadian yang tidak diinginkan
/adverse event dan hasil akhir dari endoskopi, membuat aspek keselamatan pasien merupakan hal
penting yang wajib diterapkan dalam unit endoskopi.
Studi ini menggunakan RVA untuk menilai kepatuhan dari proses TOP pada unit
endoskopi. Setelah baseline ditentukan, kami berhasil mengidentifikasi hambatan dan penerapan
hal untuk menghadapi hambatan tersebut untuk mendapatkan kepatuhan yang lebih tinggi.
Proses ini memberikan hasil signifikan dalam peningkatan kepatuhan TOP dari 69% hingga
95%. Kami juga memperlihatkan kepatuhan TOP dipertahankan hingga hampir dua tahun tanpa
ada perubahan yang signifikan.
Kekuatan studi ini adalah aplikasi yang mudah dalam prosedur. Pertama, modalitas yang
dibuat mudah diaplikasikan dan tidak terpaku hanya pada unit prosedur. Ceklis spesifik prosedur
endoskopi yang dapat digunakan oleh institusi lain. Selain TOP, RVA dapat digunakan untuk
mengukur keselamatan pasien seperti pemakaian alat pelindung diri dan kontrol infeksi. RVA
memiliki penerapan luas pada unit endoskopi terutama pada kualitas tindakan. Start time dan
turnover time, dipelajari pada literatur bedah, juga dapat menjadi bagian yang dapat
mengembangkan unit endoskopi. Penilaian hal ini dengan RVA masih sedang dalam
pengembangan.
Hal yang belum di teliti lanjut adalah mengenai aspek finansial dalam penggunaan RVA.
Limitasi dari studi ini adalah tidak dilakukan analisis biaya karena tidak termasuk dalam tujuan
utama studi ini. Biaya penggunaan RVA pada unit endoskopi adalah sebesar 35.000 dollar per
tahun. Namun RVA telah dipasang pada ruang operasi, dan pengeluarannya telah diterima untuk
meningkatkankan keamanan dan efisiensi penggunaan. Pada institusi ini, biaya penggunaan
RVA tidak hanya bertujuan untuk meningkatkan efisiensi dan keamanan, namun juga
mempengaruhi faktor lain seperti prosedur yang tepat dan kepuasan pasien. Kesimpulannya
adalah, kepatuhan TOP pada unit endoskopi institusi ini meningkat secara signifikan dengan
penggunaan RVA. RVA merupakan modalitas yang efektif, dan studi lanjut untuk unit lain
diperlukan untuk meningkatkan penggunaannya.