Syok Kardiogenik

Ashit V. Hegde dan Khusrav Bajan

Seorang pasien pria berusia 55 tahun dirawat di rumah sakit dengan riwayat nyeri dada selama sekitar 3
jam. Dia mengantuk, ekstremitas dingin, dan tekanan darahnya 84/60 mmHg. Elektrokardiogramnya
menunjukkan infark miokard ST elevasi anterior luas.

Penatalaksanaan sindrom koroner akut dan komplikasinya semakin sering di protokol. Implementasi
tepat waktu dari cokelat ini terutama pada pasien dengan syok adalah esensi karena "waktu adalah
otot". Syok kardiogenik membawa kematian 30 hari dalam kisaran 30-40%

Langkah 1: Segera resusitasi

Pasien dengan syok kardiogenik yang berkepanjangan perlu diberi ventilasi meskipun parameter
oksigenasi normal untuk mengurangi konsumsi oksigen oleh otot-otot pernapasan dan pemanfaatan
curah jantung yang rendah oleh organ vital.

Gunakan obat penenang yang cenderung memperburuk hipotensi selama intubasi, yaitu, etomidate,
ketamine, dan fentanyl.

Pada pasien yang secara klinis tidak mengalami gagal jantung, resusitasi cairan hati-hati dengan
pemantauan hemodinamik yang tepat harus dimulai.

Langkah 2: Ambil riwayat fokus dan pemeriksaan fisik cepat untuk membedakan penyebab nyeri dada
dengan syok

• Acute myocardial infarction (AMI)

• Pulmonary embolism

• Pneumothorax

• Pericardial tamponade

• Acute dissection of the aorta

• Esophageal perforation

• Pneumonia

Langkah 3: Segera selidiki untuk memastikan syok kardiogenik

• Enzim jantung (Trop T, Trop I, CPK MB)

• EKG - secara berkala

• Echocardiogram (ECG) 2 dimensi

Langkah 4: Pastikan penyebab syok kardiogenik (Tabel 20.1)

• Infark Miokard Akut yang rumit adalah penyebab paling umum dari syok kardiogenik

Tabel 20.1 Penyebab syok kardiogenik

Langkah 5: Memulai penatalaksanaan medis

Aspirin: 160–325 mg aspirin terlarut atau kunyah harus diberikan, tetapi keputusan untuk memberikan
clopidogrel harus dilakukan hanya setelah angiografi (dalam kasus pasien membutuhkan graft bypass
arteri koroner mendesak [CABG]).

Trombolisis: Di hadapan hipotensi, obat trombolitik mungkin tidak mencapai pembuluh koroner. Terapi
trombolitik karena itu tidak terlalu efektif pada syok kardiogenik yang sudah ada. Pertimbangkan
trombolisis hanya jika intervensi perkutan primer (PCI) tidak mungkin dilakukan segera. Obat
trombolitik lebih efektif jika diberikan setelah tekanan darah meningkat (lebih disukai setelah
penggunaan pompa balon intra-aorta [IABP]).

Langkah 6: Inisiasi penatalaksanaan hemodinamik (lihat Bab 18)

Garis vena sentral lebih disukai di bawah panduan ultrasound untuk menghindari tusukan arteri dan
garis intra-arteri (lebih disukai radial) harus segera dimasukkan.

Penggunaan kateter arteri pulmonalis adalah opsional.

Output urin harus dipantau setiap jam.

Gema 2D yang mendesak adalah keharusan untuk menyingkirkan penyebab syok mekanis (ruptur otot
papiler, defek septum ventrikel akut, ruptur dinding bebas, dan tamponade perikardial). Gema 2D juga
memberikan gambaran tentang fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dan tekanan pengisian ventrikel kiri
(LV).

Bolus cairan dapat diberikan secara hati-hati pada sebagian besar pasien dengan syok kardiogenik.
Bahkan pasien dengan edema paru mungkin mengalami penurunan volume intravaskular karena ada
redistribusi cairan dari kompartemen intravaskular ke dalam alveolus. Bolus cairan ini harus dipandu
dengan hati-hati dengan sering melakukan pemeriksaan fisik dan pemantauan tekanan intravaskular

Sebagian besar pasien juga membutuhkan vasopressor dan inotrop. Dosis paling sedikit dari obat-
obatan ini diperlukan untuk mempertahankan perfusi yang memadai untuk jaringan harus digunakan.
Dobutamine (2,5-10 mcg / Kg / mnt) adalah inotrop pilihan pada pasien dengan TD lebih dari 80 mmHg.
Levosimendan, suatu inotrop kalsium sensitizer, juga semakin banyak digunakan dalam syok kardiogenik
karena memiliki efek yang relatif lebih sedikit pada peningkatan konsumsi oksigen oleh miokardium.
Dopamin (5–20 mcg / Kg / mnt) digunakan jika TD kurang dari 80 mmHg atau jika TD pasien turun lebih
jauh dengan dobutamin. Ada semakin banyak bukti bahwa banyak pasien dengan syok kardiogenik
mengalami vasodilatasi yang tidak tepat karena respons inflamasi. Noradrenalin (atau vasopresin) dapat
dicoba pada pasien yang tidak menanggapi dopamin / dobutamin.

Langkah 7: Pertimbangkan memasukkan IABP (lihat Bab 101)

Penyisipan awal IABP membantu untuk mendukung sirkulasi koroner dan otak.

Ini bertindak sebagai jembatan untuk prosedur revaskularisasi jantung, penyisipan alat bantu mekanis
lainnya, atau transplantasi jantung.

Dalam kasus miokard yang memukau, ia membeli waktu sementara tindakan terapeutik lainnya berlaku.

Langkah 8: Pertimbangkan revaskularisasi koroner

Harus dilakukan kateterisasi jantung kiri dan revaskularisasi, jika anatomi koroner cocok, harus
dilakukan.

PCI primer tepat waktu adalah mode reperfusi yang lebih disukai pada pasien dengan syok kardiogenik
yang mempersulit AMI.

Hidrasi yang tepat dan N-acetylcysteine (600 mg b.i.d selama 3 hari) harus diberikan untuk mencegah
nefropati yang diinduksi kontras karena pasien ini berisiko mengalami cedera ginjal akut (AKI).

CABG yang mendesak diindikasikan pada pasien dengan anatomi koroner yang tidak menguntungkan
untuk PCI.

Studi syok menunjukkan penurunan 13% dalam kematian pada pasien dengan syok kardiogenik yang
ditugaskan untuk revaskularisasi awal (PCI primer atau CABG).
Meskipun revaskularisasi harus dilakukan sedini mungkin, ada manfaat kelangsungan hidup hingga 48
jam setelah MI dan dalam waktu 18 jam dari onset syok.

Langkah 9: Kelola situasi tertentu

Komplikasi mekanis

Komplikasi mekanik MI, termasuk pecahnya septum ventrikel, dinding bebas, atau otot papiler, perlu
koreksi bedah segera (setelah stabilisasi sementara dengan IABP).

Infark ventrikel kanan (RV)

Pasien dengan disfungsi RV dan syok membutuhkan tekanan pengisian sisi kanan yang memadai untuk
mempertahankan curah jantung. Namun, terapi cairan yang terlalu bersemangat dapat lebih
membahayakan dengan terlalu banyak menggunakan RV dan mengurangi pengisian LV. Tekanan RV-
end diastolik 10–15 mmHg adalah optimal. Jika pasien tetap hipotensi terlepas dari terapi cairan yang
masuk akal, inotrop dan IABP diindikasikan.

Tamponade perikardial

Ini adalah penyebab yang tidak umum tetapi cepat dapat dibalikkan dari syok kardiogenik.
Keberadaannya harus secara aktif dicari dalam semua kasus syok oleh gema samping tempat tidur
mencari bukti kompresi diastolik sisi kanan jantung. Perikardiosentesis segera bisa menyelamatkan jiwa.
Bolus cairan dan vasopresor dapat digunakan sebagai metode sementara.

Langkah 10: Pertimbangkan terapi penyelamatan pada syok refraktori

Perangkat bantuan ventrikel kiri (LVAD) yang ditempatkan dengan pembedahan atau perkutan harus
dipertimbangkan pada pasien yang refrakter terhadap terapi medis dan IABP.

Ini harus dilembagakan lebih awal sebelum kerusakan organ ireversibel terjadi untuk bekerja sebagai
"jembatan" sebelum terapi definitif seperti transplantasi jantung tersedia.

Alat bantu ekstrakorporeal semakin banyak digunakan di ICU sebagai jembatan untuk terapi definitif
(Gbr. 20.1).

Syok dini didiagnosis presentasi rumah sakit

Echocardiogram syok onset tertunda untuk menyingkirkan kemungkinan kerusakan mekanis

Atur transfer cepat ke pusat yang mampu melakukan invasi

Kateterisasi jantung dan angiografi koroner

Terapi fibrinolitik jika semua berikut ini ada:

1 Lebih besar dari 90 menit ke PCI

2 Kurang dari 3 jam setelah onset STEMI

3 Tidak ada kontraindikasi

Atur transfer cepat ke pusat yang mampu melakukan prosedur invasif