FORMAT RESUM KEPERAWATAN KRITIS DI ICCU/ICU

No. Rekam Medis: 008589 Diagnosa Medis : ATRIA````L FIBRILASI

Nama : Tn. K Jenis Kelamin : L Umur : 73 THN

IDENTITAS

Agama : ISLAM Status Perkawinan : DUDA Pendidikan : SD

Pekerjaan : SWASTA Sumber informasi : KLIEN & KEL. Alamat : KEDIRI

Tanggal Masuk : 3/11/2019 Jam Datang ke ICCU: 16:00 Jam pengkajian : 16:30

Tanggal : 4/11/2019
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran E1 V1 M1 (Koma)

Mekanisme Cedera : klien tidak cedera

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ¨ Baik ¨ Tidak Baik, karena klien tidak sadar
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Tidak Terdapat masalah pada AIRWAY

Inspeksi :
NOC :
Jalan Nafas : ¨ Paten ¨ Tidak Paten

Obstruksi : ¨ Lidah ¨ Darah ¨ Benda Asing

¨ Spasme jalan nafas ¨ Lendir/sputum warna........ NIC :

Auskultasi :

Suara Nafas : ¨Snoring ¨Gurgling ¨Stridor ¨ Normal

Keluhan Lain:

 Tidak keluhan lain

BREATHING Diagnosa Keperawatan:

 Ketidakefektifan Pola nafas

Inspeksi : NOC :

Gerakan dada: ¨ Simetris ¨ Asimetris

Irama Nafas : ¨ Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal

Sesak Nafas : ¨ Ada ( I , II, III, IV ) ¨ Tidak ada NIC :

Pola Nafas : ¨ Teratur

¨ Tidak Teratur

¨ Apneu ¨ Dypsnea ¨ Bradypnea ¨ Tachipnea

¨ Ortopnea ¨ Kussmaul ¨ Cheyne stokes

Retraksi otot dada : ¨ Ada ¨ tidak ada

Cuping hidung : ¨ Ada ¨ tidak ada

Bentuk dada : ¨ Normal ¨ Barrelchest ¨ Fanel chest

¨ Pigeont chest ¨ Skoliosis ¨ Kyposis ¨ Lordosis

Palpasi :

Vokal fremitus : simetris kiri dan kanan

Perkusi :

¨ resonan ¨ hiperresonan ¨ Pekak

Auskultasi :

Suara Nafas : ¨ Normal ¨ Wheezing ¨ Ronkhi

¨ Rales ¨ Ronkhi ¨ Krekels

RR : 44 x/mnt

Keluhan Lain:

 Klien nampak sesak

 Klien nampak terpasang NRM 12 lpm dengan

status Spo2 99%

 Diagnosa Keperawatan:

 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

CIRCULATION Serebral

Nadi : ¨ Teraba Kuat/lemah ¨ Tidak teraba NOC :

Akral : ¨ Hangat ¨ Dingin
Sianosis : ¨ Ya ¨ Tidak
NIC :
CRT : ¨ < 2 detik ¨ > 2 detik
Perdarahan : ¨ Ya , lokasi..........¨ Tidak ada
Pucat : ¨ Ya ¨ Tidak
Kehilangan cairan : ¨ Diare ¨ muntah ¨ luka bakar ....%
Kelembapan cairan : ¨ Lembab ¨ Kering
Turgor : ¨ normal ¨ Kurang
Nyeri dada : ¨ Ya ¨ Tidak
TD : 160/80 mmHg MAP : 106 mmHg
Keluhan Lain:
 Tidak ada Keluhan Lain

Diagnosa Keperawatan:

 Ketidakefektifan perfusi jaringan

DISABILITY serebral

Respon :¨ Alert ¨ Verbal ¨ Pain ¨ Unrespon NOC :

Kesadaran: ¨ CM ¨ Delirium ¨ Somnolen ¨ sopor
¨ Koma NIC :
GCS : ¨ Eye 1 ¨ Verbal 1 ¨ Motorik 1
PRIMER SURVEY

Pupil : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨ Medriasis

Refleks Cahaya: ¨ Ada ¨ Tidak Ada
Kelumpuhan : ¨ Ada , Lokasi ¨ Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal : ¨ Ada ¨ Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:

EXPOSURE  Tidak ada Masalah

Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak NOC :

Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak NIC :

Abrasi : ¨ Ya ¨ Tidak

Penetrasi :¨ Ya ¨ Tidak

Laserasi :¨ Ya ¨ Tidak

Edema :¨ Ya ¨ Tidak

Keluhan Lain:
 Tidak Ada Masalah
SECONDARY SURVEY (PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA)
DOMAIN I HEALTH PROMOTION

Diagnosa Keperawatan:

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: NOC :

 Klien masuk dengan keluhan sesak nafas, sesak

dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sebelumnya: NIC :

¨ DM ¨ HT ¨ Jantung ¨ Ashma ¨ Paru ¨ Lainnya
Tahun : 2019 Medikasi : kluarga tdak tau
nama obatnya

Kemampuan mengontrol kesehatan :

Yang dilakukak bila sakit :
 Pergi ke puskesmas

Pola hidup (rokok/alkohol/olahraga/diet) :

 Klien Perokok Aktif dan Sering Mengonsumsi Kopi

Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi

kesehatan):
 BPJS

Alergi : ¨ Obat ¨ Makanan ¨ Lainnya

 Tidak ada

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

 Tidak ada

Makan Minum Terakhir:

 Teratur Sebelum Masuk Rumah Sakit

Even/Peristiwa Penyebab:
 Tidak Diketahui

Tanda Vital :

 BP : 160/80 mmHg
 N : 88 x/Menit
 S : 36 oC
 RR : 44 x/Menit

Keluhan lain :

 Tidak ada Keluhan Lain

 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK

a. Antopometri : NOC :
1. BB sblm MRS : 60 Kg
2. BB MRS : 60Kg
3. TB : 168 Cm NIC :
4. IMT : 21,27
b. Biochemical :
 GDA : 159 Mg/Dl (tgl 4/11/2019)
 Leukosit : 8000 sel/mm3
SECONDARY SURVEY ( Domain 2: Nutrisi)

c. Clinical :
 Klien nampak sesak, lemah dan akral teraba
hangat
d. Diet :
 Paisen dipuasakan
e. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS):
 Semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat
f. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, dll ):
 Klien penurunan kesadaran
g.Cairan masuk dan keluar :
 Input : infus : 1500 cc/24jam
 Output : 1200 cc/24jam
h. Balance cairan :
 BC = 1500 – 1300 = + 200 cc/24jam
i. Keluhan lain :
 Tidak ada keluhan lain
 Diagnosa Keperawatan:

PEMERIKSAAN FISIK

A. Sistem Urinary NOC :

1. Jumlah : pampers klien di ganti 4x/hari
2. Frekuensi : 3-4x mengganti pampers
3. Warna: kuning NIC :

4. Bau : khas amoniak

5. Distensi kandung kemih: tidak ada
6. Retensi urine : tidak ada
7. Riwayat kelainan kandung kemih : tidak ada
8. Keluhan lain : tidak ada

B. Sistem Gastrointestinal
1. Pola eliminasi :
 Pola BAB 1-2 x/hari sebelum dirawat, saat di rs
klien menggunakan pampers
2. Keluhan lain : tidak ada

C. Sistem Integumen
1. Turgor : normal
( Domain 4:ACTIVITY) ( Domain 3: ELIMINASI)

2. Warna : sawo matang

3. Akral : hangat
4. Kelembapan : lembab
5. Kelainan kulit : tidak ada
6. Keluhan lain : tidak ada

A Pola istirahat : Diagnosa Kep :

 Klien dengan penurunan kesadaran
B Aktivitas : NOC :
1. ADL :
a. Makan/minum :
NIC :
 Klien dipuasakan
b. Toileting:
 Di tempat tidur (klien terpasang pampers)
c. Berpakaian :
 Dibantu oleh keluarga dan perawat
ELIMINASI)

d. Kebersihan :
 Selama dirawat klien di seka badanya
2. Kekuatan otot :
1 1
1 1
3. ROM :
  Pasif
4. Resiko cedera
C. Cardio respon :
1. Inspeksi :
 Bentuk dda simetris, gerakan dada simetris, ictus
cordis tidak nampak
2. Palpasi :
 Nadi teraba kuat
3. Perkusi :
 Terdengar pekak
4. Auskultasi :
 BJ1 & BJ2 - iregular
D. Pulmonary Respon
1. Inspeksi :
 Gerakan dada cepat & dangkal
2. Palpasi :
 Simetris kiri dan kanan
3. Perkusi :
 Terdengar sonor
4. Auskultasi :
 Rochi (-), whezing (-)
Keluhan lain :
Diagnosa Kep :
A. Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya :
 Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyakit yang di derita klien
NOC :
B. Perasaan cemas, takut,putus asa,kehilangan :
 Tidak ada
C. Role Relationship :
NIC :
 Hub. Klien dan kluarga sangat baik
D. Sexuality :
 Klien adalah seorang laki-laki yang sudah
menduda
E. Coping Respon/Stress :
( Domain 5,6, 7, 8, 9,10,11,12 )

 Klien nampak tidak sadar

F. Life Principles :
 Kluarga klien ingin klien cepat sembuh dan pulang
ke rumah
G. Safety / Protection :
 Semua kluarga mendukung akan kesembuhan
klien
H. Comfort :
1. Kenyamanan / Nyeri : (PQRST)
 Klen dengan penurunan kesadaran
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

¨ RONTGEN ¨ CT-SCAN ¨ USG ¨ EKG

¨ ENDOSKOPI ¨ BGA ¨ DL
Hasil :
 HB 16.6 g/dl (3/11/2019) 11.7-15.5 g/dl
 LEUKOSIT 5.730 sel/mm3 3000-11000 sel/mm3
 ERYTROSIT 5.36 juta sel/mm3 3.8-5.4 juta sel/mm3
 TROMBOSIT 162.000 sel/mm3 150.000-450.000 sel/mm3
GDA 159 mg/dl (4/11/2019) 70-160 mg/dl

Tindakan/ pengobatan :
¨ Infus ¨ Heacting ¨ Tranfusi ¨ Pembedahan
¨ Reposisi ¨ Gips ¨ Lainnya......
Pengobatan :
 Lansoprazole 1x1
 Digoxin 1x1
 Clopidrogel 1x1 75 mg
 Inj. Citicolin 2x1
 Tyarit 2x1
 Terapi o2 NRM 12 Lpm
 IVFD Sodium Chorida 0,9% 20 Tpm

Tanggal Pengkajian : 4/11/2019 TANDA TANGAN PENGKAJI

(MAHASISWA):
Jam : 16:30
Keterangan :

NAMA TERANG :
 HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN (3/11/2019)

 Pneumonia dan bronchitis

 Cardiomegali dan aortasclerotik

EKG (3/11/2019)

 Atrial fibrilasi rapid (114-156x/menit)

 A. ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS : -
Faktoe usia, obat-obatan, alkohol, KETIDAKEFEKTIFAN
DO : keturunan, radang POLA NAFAS
 B1
I : Bentuk dada simetris,
irama pernafasan cepat &
dangkal Kelainan katup atrium
P : Vocal premitus simetris kiri
dan kanan
P : Terdengar sonor
Retensi atrium dekstra
A : Terdengar Vesikular
 B2
I : Ictus ordis tidak nampak
P : Nadi teraba kuat Volume atrium meningkat
P : Terdengar Pekak
A : Bj1 & Bj2 Iregular
 B3
GCS = E1 V1 M1(KOMA) Pengosongan atrium inadekuat
 B4
Klien terpasang pampers
 B5
Klien terpasang pampers ATRIAL FIBRILASI
 B6
Tidak ada trauma
Takikardi supraventrikal dekstra

Palpitasi

Sesak nafas

KETIDAKEFEKTIFAN POLA
NAFAS

DS : -
Faktoe usia, obat-obatan, alkohol, PERFUSI JARINGAN
DO : keturunan, radang SEREBRAL
 Tanda-tanda vital
TD : 160/80 mmHg
N : 88x/menit
SB : 36 oC Kelainan katup atrium
RR : 44x/menit
MAP : 106 mmHg
 B1
Retensi atrium dekstra
I : Bentuk dada simetris,
irama pernafasan cepat &
dangkal
P : Vocal premitus simetris kiri Volume atrium meningkat
dan kanan
P : Terdengar sonor
A : Terdengar Vesikular
 B2 Pengosongan atrium inadekuat
I : Ictus ordis tidak nampak
P : Nadi teraba kuat
P : Terdengar Pekak
A : Bj1 & Bj2 Iregular ATRIAL FIBRILASI
 B3
GCS = E1 V1 M1(KOMA)
  B4 Takikardi supraventrikal dekstra
Klien terpasang pampers
 B5
Klien terpasang pampers
 B6 Palpitasi
Tidak ada trauma

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan TIK

PERFUSI JARINGAN
SEREBRAL

B. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1 Ketidakefektifan Pola Nafas

2 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

C. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

NO
KEPERAWATAN
NOC NIC

1 Ketidakefektifan Pola Respiratory status : Ventilation A. Posisikan pasien untuk

Nafas Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1X24
pasien menunjukkan keefektifan
pola nafas, dibuktikan dengan
kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
memaksimalkan ventilasi
B.Pasang mayo bila perlu
C. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
D. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
E.Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
F. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
G. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
H. Monitor respirasi dan
status O2
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan

2 Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Serebral
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NOC :
 Circulation status
 Neurologic status
 Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama
1X24 Jam ketidakefektifan  Monitor adanya diplopia,
perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
 Tekanan systole dan
diastole dalam rentang yang
diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
 Komunikasi jelas
 Menunjukkan konsentrasi
dan orientasi
 Pupil seimbang dan reaktif
 Bebas dari aktivitas kejang
 Tidak mengalami nyeri
kepala
pasien terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas
NIC :
 Monitor TTV
 Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
pandangan kabur, nyeri
kepala
 Monitor level kebingungan
dan orientasi
 Monitor tonus otot
pergerakan
 Monitor tekanan intrkranial
dan respon nerologis
 Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / No
Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal Dx

SENIN 1 16:30 1. Memposisikan pasien Jam : 17:10

4/11/2019 untuk memaksimalkan S:-
16:35 ventilasi
16:40 2. Mengeluarkan sekret O:
dengan batuk atau suction  Klien nampak nyaman
16:45 3. Mengauskultasi suara dengan posisi head up
nafas, catat adanya suara
16:50  Suara nafas vesikuler
tambahan
16:55  Saturasi O2 99% dengan
4. Memonitor respirasi dan
NRM 12 lpm
status O2
17:00  RR : 38x/Menit
5. Memertahankan jalan
17:05
nafas yang paten
 Irama pernafasan cepat &
6. Memonitor pola nafas dangkal
 Nampak retraksi otot dada

A:
 Masalah Ketidakefektifan
Pola Nafas Belum
Teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi
(1,2,3,4,5,6)

SENIN 1 17:15 1. Memonitor TTV Jam : 17:40

4/11/2019 17:20 2. Memoonitor AGD, ukuran S:-
pupil, ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi O:
3. Memonitor tonus otot
17:25  Tanda-tanda Vital
pergerakan
17:30 TD : 150/80 mmHg
4. Memonitor tekanan intrkranial
dan respon nerologis N : 80x/Menit
17:35 5. Meninggikan kepala 0-45o SB : 36,5 oC
tergantung pada konsisi pasien  MAP : 103 mmHg
dan order medis  Kesadaran Koma
 GCS : E1 V1 M1

A:
Masalah Keperawatan
Perfusi Jaringan Serebral

P:
Lanjutkan Intervensi
(1,2,3,4,5)