Kepada yth: Form S0

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB SIAK

Di
Siak Sri Indrapura

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien :
Nama : Umur : Tahun Bulan
Alamat : Jl No
Rt Rw Kelurahan Kecamatan
Tanggal mulai sakit :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Meninggalkan RS :
No Hasil Pemeriksaan Klinis ADA TIDAK ADA
1 demam
2 Perdarahan, Termasuk Uji tourniquet Positif

3 Pembesaran hati
4 syok
PEMERIKSAAN LABOR HASIL PEMERIKSAAN
I II
Tanggal
Jam
5 Trombosit
6 Hematokrit/Hb

PENGOBATAN
- Diinfus/Tidak tanggal, jam
DIAGNOSA KLINIS
DD, DBD, DSS Perawang, 20

Dokter yang merawat

Catatan :
1. Diagnosis DBD ditegakkan dengan 2-3 gejala klinis disetai trombositopenia dan hemokonsentrasi
(trombosiste < 100.000dan kenaikan Ht>20%).
2. Untuk menegakkan diagnose DBD, pemeriksaan trombosit,Ht atau Hb dilakukan berulang minimal 2
kali
3. Tembusan
Dikirim ke puskemsas untuk segera dilakukan penyelidikan epidemiologi (PE) dan hasil PE
dikirim kedinas kesehatan.