KOP BUPATI

BERITA CARA PENYERAHAN PEMANFAATAN DALAM BENTUK PINJAM PAKAI

ATAS TANAH MILIK PEMERINTAH DAERAH KAB………. KEPADA PEMERINTAH
PROVINSI SULAWESI SELATAN

Nomor : ……………………..

Pada hari ini………tanggal……..Bulan……..Tahun…………………, kami yang bertanda tangan di

bawah ini :

1. NAMA BUPATI ……………….. : Bupati ……….. bertindak untuk dan atas

2. Prof. Dr. Ir. H. M. NURDIN ABDULLAH, M. Agr
nama Pemerintah Kabupaten …………..,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU
: Gubernur Sulawesi Selatan bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi
Sulawesi Selatan, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
sebidang Tanah seluas …...m2 yang terletak di jalan ………………………..(copy sertifikat tanah
terlampir) dalam bentuk Pinjam Pakai sebagaimana dimaksud dalam uraian Lampiran Berita Acara
ini, untuk digunakan sebagai lokasi Pembangunan Rest Area oleh Pemerintah Provinsi Sulawesi
Selatan yang peruntukannya telah mendapat persetujuan Bupati ……………..dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Penyerahan Hak Pinjam Pakai atas Tanah dimaksud di atas telah ditindak lanjuti dengan
Keputusan Bupati ……………tentang Penyerahan Hak Pinjam Pakai;
2. Dengan penyerahan hak Pinjam Pakai atas Tanah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA, maka pemanfaatannya menjadi tanggung jawab Gubernur Sulawesi Selatan.

Demikian Berita Acara Penyerahan Pemanfaatan ini dibuat untuk menjadi pegangan kedua belah
pihak agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

GUBERNUR SULAWESI SELATAN BUPATI …………

Prof. Dr. Ir. H. M. NURDIN ABDULLAH, M. Agr

 LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN PEMANFAATAN PINJAM PAKAI ATAS TANAH/BANGUNAN MILIK
PEMERINTAH KABUPATEN…………..KEPADA PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
NOMOR : …………………………..
TANGGAL : …………………………..

Luas Sertifikat Keadaan

Nama Tanah/Lahan Letak / Alamat Asal Harga Barang
No. Barang/Jenis yang di Hak Tanggal Nomor Penggunaan usul Perolehan Baik Kurang Keterangan
Barang Pinjam (B) Baik
Pakai (m2) (KB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Tanah / Lahan